Глава III. Социально-экономические права населения на территории Самарской области. Раздел 3.6. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь

 

Раздел 3.6. Право на охрану здоровья

и медицинскую помощь

 

 

(Обращение  Т. к Уполномоченному по правам человека в Самарской области вх. № Т/1228-11 от 12.12.2011г.)

 

Говорят, в нашей стране крайне нежелательно делать две вещи – лечиться и судиться: пойдешь лечиться – умрешь, а будешь судиться – посадят. Первая часть этой народной «мудрости» выглядит явно устаревшей, учитывая значительность мер, предпринимаемых в сфере здравоохранения.

На базе 12 межмуниципальных медицинских центров организовано оказание качественной медицинской помощи, в том числе специализированной, населению прилегающих муниципальных образований^[1]. В 2011 году образован ГБУЗ «Областной центр медицины катастроф и станции скорой медицинской помощи», начат процесс присоединения к центру станций скорой медицинской помощи Самарской области, что позволит создать на территории всего региона единую систему оказания скорой медицинской помощи, с централизацией управленческих механизмов и единым решением хозяйственных проблем (ремонт, ГСМ, единый диспетчерский центр и даже оснащение всех машин СМП GPS – ГЛОНАСС – навигаторами). Созданы и начали свою работу перинатальные центры в городских округах Самара, Сызрань, Новокуйбышевск, по области в 2011 году реконструировано 285 медицинских учреждений.^[2] В 2011 году в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» высокотехнологичная медицинская помощь оказана 10 658 жителям Самарской области (в 2010 г. такую помощь получили 9 111 человек).^[3]

Всё это серьёзные меры, направленные на повышение доступности и качества медицинских услуг населению Самарской области, которые имеют результаты в виде снижения смертности и заболеваемости населения региона. И всё же проблемы граждан при оказании им медицинской помощи продолжают свидетельствовать о необходимости пристального внимания не только к совершенствованию самой системы здравоохранения, но и непосредственно к самому пациенту, к его нуждам и потребностям, к обеспечению возможности реализации его права на охрану здоровья и получение своевременного и доступного лечения.

Реагирование органов власти на проблемы в здравоохранении,

отражённые в докладе Уполномоченного за 2010 год

Уполномоченный в предыдущих докладах неоднократно подчёркивал острые проблемы, связанные с записью на приём к узким специалистам и длительностью ожидания приёма у врача в очередях.

Среди положительных сдвигов, произошедших в 2011 году в рамках модернизации сети здравоохранения, необходимо отметить продолжающееся внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений Самарской области электронной услуги «Приём заявок (запись) на приём к врачу», позволяющей гражданам записываться на приём к нужному врачу, не выходя из дома с помощью интернет-сервисов, а также посредством терминалов, установленных непосредственно в медицинских учреждениях. В настоящее время электронная регистратура функционирует в 163 лечебно-профилактических учреждениях (2 учреждениях федерального значения, 26 государственных учреждениях, 81 муниципальном и 3 негосударственных учреждениях, включая их отделения), записаться можно к 3 205 врачам по 28 специальностям^[4].

Система дистанционной записи граждан врачами сторонних ЛПУ или удалённых отделений, при использовании которой врачи получили возможность непосредственно в ходе приёма пациентов осуществлять их запись на консультацию или диагностическое обследование в других медицинских организациях, по состоянию на 01.02.2012 внедрена в трёх учреждениях (ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» и двух муниципальных учреждениях г.о. Самара - городской поликлинике № 3 и медико-санитарной части № 2). В дальнейшем возможно подключение к данному ресурсу и других медицинских учреждений.^[5] Это, разумеется, пока полностью не решило проблему очередей в поликлиниках, но весьма положительно характеризует деятельность органов управления системой здравоохранения по крайне востребованному направлению.

 Удобным новшеством для пациентов стали световые табло на кабинетах с указанием фамилии, имени, отчества пациентов и времени их приёма врачом согласно предварительной записи. Пока они установлены только в двух медицинских учреждениях: ММБУ «Медико-санитарная часть № 14» и МБУЗ «Новокуйбышевская городская стоматологическая поликлиника», но запланированы во многих ЛПУ.

У пациентов МСЧ № 14 в г.о. Самара есть возможность не только ознакомиться с графиком приема врача, но и записаться на прием при помощи системы дистанционной записи

«Модернизация здравоохранения - это, прежде всего, создание условий для равного доступа к качественной медицинской помощи для всех россиян», - отмечала министр Голикова Т.А. на одном из совещаний по программе модернизации^[6].

Однако процессы оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений в 2009-2010 годахоказались, напротив, связаны со многими неудобствами, что отмечалось в докладах Уполномоченного: получение своевременной медицинской помощи в непосредственной близости от места жительства для граждан оказывается проблемой и требует дополнительных затрат времени, сил, а иногда и здоровья.

В качестве примеров приводились ситуации, связанные с реорганизацией поликлиник в Ленинском и Самарском районах г.о. Самара^[7]. Конечно, руководство вновь образованного учреждения – городской поликлиники № 3 предпринимает определённые меры, которые облегчают в сложившихся условиях доступность медицинской помощи «прикреплённому» населению. В текущем году проводился косметический и капитальный ремонт всех отделений учреждения. Например, в мае 2011 года было капитально отремонтировано здание педиатрического отделения № 3 по ул. Самарская, 89, и с 1 июня медицинская помощь детскому населению врачами участковой сети вновь оказывается в этом здании. В связи с капитальным ремонтом клинико-диагностического отделения по ул. Рабочая, 34, приём «узкими» специалистами временно организован в поликлиническом отделении № 3 по ул. Ленинградская, 45. Работает передвижная флюрографическая установка.

Но ситуация в целом выглядит так: в результате реорганизации, а точнее, слияния районных поликлиник в поликлинику № 3 работа всех «узких» специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь прикреплённому к учреждению взрослому населению Самарского и Ленинского районов (а это более 84 тысяч человек), оказалась сосредоточена в едином клинико-диагностическом отделении по ул. Рабочая, 34. Специализированная медицинская помощь детям, проживающим в этих двух районах (а это более 15 тысяч детей), также сосредоточена теперь в одном месте – в отделении по ул. Молодогвардейская, 202. При этом остался единственный аптечный пункт по отпуску льготных лекарственных препаратов (на улице Рабочей, 34). Это объясняется текущим ремонтом зданий учреждения; по его окончании обещают возобновить работу еще одного пункта в отделении по ул. Ленинградская, 45. Однако это будет непросто с учётом дефицита фармацевтов и провизоров: несмотря на предпринимаемые меры по привлечению указанных специалистов из 6,5 ставок фактически занято 3 ставки^[8]. Данный пример очевидным образом опровергает благие намерения инициаторов реорганизации по увеличению доступности медицинских услуг. Расчёт на сосредоточение в одном здании современного медицинского оборудования и специалистов приходит в противоречие с возможностью пациентов «укрупнённых» территорий получить доступ к тому и к другому.

Зато врачи общей практики и участковые врачи продолжают вести приём прикрепленного населения, как и прежде, – в пяти размещенных в разных частях города отделениях. В результате граждане вынуждены нести дополнительные временные и финансовые затраты на поездки к нужному специалисту, на диагностику или за льготным лекарством.

Вместе с тем, нужно понимать, что концентрированное размещение современного медицинского оборудования позволяет существенно улучшить качество высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи. И отрицательные эмоции, вызванные определёнными организационными неудобствами, не всегда отражают картину в целом. Так, в целях оптимизации организации стационарной травматологической помощи населению Самарской области на базе ГУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина» созданы травмоцентры первого уровня для оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и для оказания медицинской помощи детям^[9]. Вместе с тем, именно в связи с открытием детского центра была прекращена работа детского ортопедо-травматологического отделения № 12 в ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара, что породило коллективное обращение родителей из Самарского и Ленинского районов^[10]. Ранее их дети могли получить необходимую травматологическую помощь в лечебном учреждении, территориально приближенном к месту жительства. Теперь же травмированного ребёнка нужно везти через весь город, а в условиях частых транспортных «коллапсов», по мнению заявителей, о своевременности оказания медицинской помощи говорить не приходится.

Для выяснения обоснованности жалобы и критичности ситуации сотрудники аппарата Уполномоченного провели опрос родителей детей, находящихся на лечении в детском травматологическом центре в СОКБ им. М.И. Калинина^[11]. 73,3 % от общего числа опрошенных отнеслись отрицательно к закрытию детского ортопедо-травматологического отделения в городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова. Вместе с тем 93,3% респондентов, включая и несогласных с закрытием отделения в Пироговке, считают, что в связи с открытием Центра в СОКБ им. М.И. Калинина доступность и качество травматологической помощи детям улучшились.

Вопреки опасениям пожилых пациентов второго микрорайона в г. Чапаевске (известного как «Берсол») по поводу ликвидации поликлиники № 1 по ул. Клинической и передачи здания частным собственникам в декабре 2011 года она возобновила свою работу. Временное прекращение деятельности ЛПУ было связано с проведением капитального ремонта в рамках программы модернизации системы здравоохранения^[12]. В здании заменены старые деревянные окна на пластиковые, обновлена система отопления, электроснабжения, укреплён фундамент, сделан косметический ремонт кабинетов. Пока в поликлинике работают 11 врачей, планируется привлечение квалифицированных кадров: новым специалистам обещают предоставить жилплощадь и выделить «подъемные» ^[13].

Во избежание ненужных тревог и распространения ложной информации (а в данном случае это коснулось 12 тысяч жителей микрорайона) целесообразно информирование пациентов об обстоятельствах временного прекращения деятельности ЛПУ через разъяснительные публикации в местных средствах массовой информации и наружные средства с указанием срока окончания ремонтных работ, о чём Уполномоченным говорилось на коллегии министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в июне 2011 года.

10 июня 2011 года состоялась коллегия Минзравсоцразвития Самарской области

Самым неблагоприятным образом сказывается на доступности оказываемой гражданам медицинской помощи кадровый дефицит отдельных специалистов. Проблема эта – системная, и её решение связано с комплексом мер, предпринимаемых Правительством Самарской области и органами управления здравоохранением.

Приток специалистов в отрасль здравоохранения начался в 2010 году, однако кадровый дефицит в отрасли остаётся одной из важнейших проблем, что признаётся министерством здравоохранения и социального развития Самарской области^[14]. По состоянию на 01.01.2011 обеспеченность врачами (на 10 тысяч населения) составляет 42,27; средним медицинским персоналом - 81,6. При этом обеспеченность врачами в сельских районах области в 2,6 раза ниже, чем в городах, средним медицинским персоналом – на 21%.^[15]

Неукомплектованность медицинских учреждений отдалённых населённых пунктов узкопрофильными специалистами приводит к невозможности получения квалифицированной медицинской помощи по месту жительства. Так, в докладе Уполномоченного за 2010 год приведена коллективная жалоба жителей пос. Междуреченск Сызранского района Самарской области^[16]. Ситуация практически не изменилась и в 2011 году: для получения необходимой медицинской помощи пациентам нужно добираться до районной больницы в пос. Варламово, либо ожидать планового приезда выездной бригады «узких» специалистов, периодичность посещений которых жителей не удовлетворяет.

А вот жителям посёлка Восточный Большечерниговского района, от имени которых к Уполномоченному обратилась гражданка Ш.^[17], наконец, повезло: с апреля 2011 года офис ВОП работает в полном штатном режиме – там теперь есть и врач общей практики и 2 медсестры. Теперь сельчане могут получить необходимую медицинскую, в том числе неотложную помощь непосредственно в посёлке, а не в ЦРБ, куда им приходилось ездить «за тридевять земель».

Повышение доступности медицинских услуг для жителей удалённых, труднодоступных сельских поселений, не имеющих сообщения с районным центром, решались и с помощью так называемых «социальных автобусов», приобретённых на средства, выделенные ОАО «Нефтяная компания «Роснефть» в объёме 19,3 млн. рублей. Для муниципальных учреждений здравоохранения Самарской области приобретены 15 микроавтобусов Peugeout Boxer вместимостью 18 пассажиров. На этих автобусах пациенты транспортируются до центральных районных больниц и из центральных районных больниц в областные лечебно-профилактические учреждения и межрайонные муниципальные центры. Кроме того, приобретённые автобусы используются для организации работы в отдалённых сельских поселениях выездных поликлиник – бригад узких специалистов из ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», ГБУЗ «Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И.Ерошевского» и других областных лечебно-профилактических учреждений.

Но, конечно, именно кадры решают всё. Какие меры предпринимаются министерством здравоохранения и социального развития Самарской области по кадровому обеспечению медицинских учреждений? При взаимодействии с Самарским государственным медицинским университетом осуществляется организация целевого набора абитуриентов из сельских районов области с последующим обучением выпускников СамГМУ в интернатуре и клинической ординатуре.^[18] В 2011 году по такому целевому набору для поступления в СамГМУ направлено 238 человек, из которых зачислено 80 абитуриентов. В интернатуре обучаются 188 человек, а в ординатуре – 71^[19]. По завершении обучения в интернатуре в 2011 году 202 специалиста приступили к работе в лечебных учреждениях Самарской области.^[20]

Учитывая, что целевой набор студентов связан с ущемлением прав иных абитуриентов, имеющих высокие баллы по ЕГЭ и поступающих на общей основе, Уполномоченный по правам человека в Самарской области считает нужным выразить свою позицию по данному вопросу. Критическая ситуация с оказанием медицинской помощи в отдалённых районах области вынуждает искать механизмы обеспечения этих территорий нужными специалистами.

Укомплектованность врачами большинства сельских больниц и больниц в малых городах области составляет от 35 до 70%. Полагаю, что вынужденные меры, предпринимаемые в целях реализации прав граждан на охрану здоровья, не влекут ущемления прав на образование, особенно с учётом возможностей подачи абитуриентами документов сразу в несколько вузов или осознанной готовности будущих врачей работать в сельской местности.

Для закрепления молодых специалистов в отрасли здравоохранения им предоставляются меры социальной поддержки: интернам и ординаторам предоставляются ежемесячные социальные выплаты в течение всего периода обучения; а молодым специалистам с высшим образованием, решившим работать в сельской местности, выплачивается единовременное пособие на обустройство в размере 165 996 рублей^[21].

Определённые меры по привлечению медицинских специалистов предпринимаются и со стороны органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов. Так, например, в городе Отрадный принята городская целевая программа «Медицинские кадры городского округа Отрадный на 2012-2016 годы». Благодаря реализации мероприятий данной программы, впервые принятой еще в 2006 году, за все годы её существования в город прибыло 47 врачей различных специальностей. Для удержания опытных и квалифицированных кадров по мероприятиям программы выплачиваются стимулирующие надбавки заведующим подразделений, врачам, имеющим квалификационные категории. Прибывающим в город молодым специалистам выплачиваются подъёмные, предоставляется жилье. Заключаются контракты со студентами медицинских высших учебных заведений, производится оплата их обучения, выплата стипендий. По окончании обучения молодые специалисты возвращаются в город для работы. Естественно, что предпринимаемые меры начинают положительно сказываться на притоке медицинских работников: по сравнению с 2010 годом в 2011 году укомплектованность участковыми терапевтами по городскому округу Отрадный увеличилась с 60% до 63,2%, участковыми педиатрами – с 90% до 100%, узкими специалистами – с 67,8% до 71,5%^[22].

В 2011 году в Самарской области из средств федерального и областного бюджетов медицинскому персоналу участковой службы, фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи выплачено более 650 млн. рублей, что позволило повысить уровень оплаты труда у 29% медицинских работников первичного звена здравоохранения. Средняя заработная плата врачей государственных учреждений здравоохранения по сравнению с 2010 годом увеличилась на 16,8% и составила 23 040 рублей, прирост зарплаты среднего и младшего медицинского персонала составил соответственно 11,7% и 12,9%, их зарплата в 2011 году составляла 15 467 рублей и 9 272 рублей соответственно^[23].

Отмечается небольшой рост средней заработной платы и медицинского персонала муниципальных медицинских учреждений. Так, средняя заработная плата врачей терапевтов, педиатров, врачей общей практики в 2011 году составила 21 180 рублей, медицинских сестёр – 13 353 рублей (в 2010 году врачи в среднем получали 20 575 рублей, медицинские сестры — 12 748 рублей). Рост зарплаты среднего медицинского персонала чуть ниже, чем в государственных учреждениях здравоохранения – 11,0%, заработная плата – 11424 рублей. Средняя заработная плата младшего медицинского персонала увеличилась на 7,9% и составила 7 027 рублей, средняя заработная плата фельдшеров ФАП – 10280 руб.

Рост заработной платы обусловлен повышением должностных окладов работников с 1 июля и с 1 октября 2011 года в 1,065 раза, а также наличием денежных выплат в рамках реализации региональной программы модернизации здравоохранения Самарской области. Однако, несмотря на общую положительную динамику доходов медицинского персонала, доля работников, заработная плата которых была ниже установленного в 2011 году прожиточного минимума, в государственных учреждениях здравоохранения составляет – 8,5%, а в муниципальных медицинских учреждениях – 20,5%! И это свидетельствует о необходимости принятия дополнительных мер по обеспечению этим медицинским работникам достойной заработной платы.

Полагаю, что перечисленные меры помогут снизить кадровый дефицит в системе здравоохранения. Но проблему пока нельзя считать решённой: в ряде направлений клинической медицины в учреждениях области дефицит анестезиологов, лаборантов, рентгенологов, фтизиатров составляет от 50 до 70%^[24].

Не всегда срабатывают и меры стимулирования. В г.о. Октябрьск, например, все принимаемые на работу врачи обеспечиваются администрацией городского округа жилыми помещениями по договору социального найма; средняя заработная плата участковых терапевтов, врачей узких специальностей возросла по сравнению с предыдущим годом на 10,4% и 9,1 % и составила 28145 рублей и 27755 рублей соответственно, тогда как средний показатель по всем муниципальным учреждениям по зарплате участковых терапевтов составляет 21180 рублей. Однако «недокомплект» специалистов в Центральной городской больнице пока остаётся на уровне 2010 года: укомплектованность поликлиники узкими специалистами составляет всего 37,7%, участковыми терапевтами – 60%, средним медицинским персоналом – 67,7%.^[25] Поэтому вопрос разработки дополнительных мер по привлечению медицинских специалистов в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения остаётся открытым и нуждается в дальнейшем обсуждении.

Финансирование системы здравоохранения Самарской области, как и прежде, производится с увеличением объемов: в 2011 году выделено 19,3 млрд. рублей^[26] (на 2010 год - 17,78 млрд. рублей^[27]). Однако процент исполнения по средствам федерального бюджета в 2011 году составил всего 87,7 % (в 2010 г. этот показатель – 92,5%).

Несмотря на увеличение объемов финансирования, по-прежнему сохраняются проблемы со льготным лекарственным обеспечением, хотя количество жалоб по этому вопросу в 2011 году по сравнению с предыдущим годом снизилось и по данным министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, и по данным управления Росздравнадзора по Самарской области, и по данным Уполномоченного по правам человека.

По итогам 2010 года на льготное лекарственное обеспечение из федерального бюджета фактически было выделено 936 969,0 тыс. руб., что составило 90% от запланированного объема^[28]. В 2011 году общий объём средств, выделенных федеральным бюджетом на льготное лекарственное обеспечение составил 952,7 млн. рублей^[29]. Объём средств, выделенных в 2011 году из областного бюджета на льготное лекарственное обеспечение, увеличен по сравнению с 2010 годом на 50 млн. рублей и составил 838,2 млн. руб. (50 млн. рублей выделены во 2 квартале 2011 года, благодаря усилиям депутатского корпуса, для льготного лекарственного обеспечения детей в возрасте до трёх лет и детей из многодетных семей в возрасте до шести лет).

Несмотря на существенные объемы финансирования, выделение средств из федерального бюджета на приобретение лекарств для федеральных льготников Самарской области было не всегда своевременным: дополнительные средства в сумме 88,6 млн. рублей поступили только в четвёртом квартале 2011 года^[30]. Это приводило и приводит к сбоям в обеспечении необходимыми препаратами многих жителей области.

В этих случаях областное правительство выделяло денежные средства из регионального бюджета, как это было в ситуации с жалобой гражданки М., которая в 2010 году просила срочно помочь ей получить лекарственный препарат «Нордитропин», необходимый для лечения её сына^[31]. Тогда закупка препарата, благодаря оперативности специалистов областного минздрава, была срочно осуществлена на средства областного бюджета, что и позволило продолжить лечение ребенка. Но в 2011 году ситуация повторилась вновь с той же точностью и в тот же временной период – в июне^[32]. Объяснялось это тем, что в 2011 году введена новая система организации размещения заказов для государственных нужд в форме открытых аукционов в электронной форме, в связи с чем возникали временные затруднения в размещении аукционной документации на информационных ресурсах в сети Интернет^[33]. Но, тем не менее, государственный контракт на поставку препарата «Нордитропин» заключен, препарат закуплен в необходимом количестве, по состоянию на 07.09.2011 г. наши заявители, нуждавшиеся в нем, были обеспечены уже до конца года с запасом на январь 2012 года.

Вроде бы вопрос вновь был решён, но ведь родителей ребёнка не интересуют все эти системные проблемы. Они вполне законно требуют своевременно выдавать им препарат и в достаточном количестве, чтобы не было перерывов в лечении и не было бы необходимости ежегодно им, родителям, беспокоиться и бегать по всем инстанциям, чтобы получить необходимое сыну лекарство.

Хотя минздрав и отмечает, что «кратковременный перерыв в терапии гормоном роста не является угрожающим для жизни пациента»^[34].

Также, в докладе за 2010 год Уполномоченный обращал внимание на проблему обеспечения граждан – территориальных льготников, страдающих сахарным диабетом, средствами диагностики – тест-полосками к глюкометру Ван Тач Ультра по причине ограниченного объема финансирования из областного бюджета, выявленную при рассмотрения обращения ветерана труда О.^[35] Тогда из-за высокой стоимости импортных тест-полосок (835,68 руб. по сравнению с 282,52 руб. за отечественный аналог), для более рационального и эффективного расходования бюджетных средств министерством планировался постепенный переход от использования импортных глюкометров и тест-полосок на отечественные.

Однако в 2011 году проблема с обеспечением тест-полосками, как региональных, так и федеральных льготников также остаётся в числе трудноразрешимых, обеспеченность граждан этим расходным материалом - недостаточная. В рамках выделенного финансирования полностью обеспечить эту потребность не представляется возможным. Фактическая потребность денежных средств на приобретение тест-полосок подсчитана министерством здравоохранения и социального развития Самарской области и составляет: при использовании импортных тест-полосок – 3,6 млрд. руб. в год; при использовании отечественных тест-полосок – 1,6 млрд. в год^[36].

Конечно, министерством здравоохранения и социального развития Самарской области для разрешения проблем в льготном лекарственном обеспечении постоянно предпринимаются определённые меры, и это отмечено Уполномоченным в предыдущих докладах: ведётся ежедневный и еженедельный мониторинги ситуации, в каждом конкретном случае принимаются решения о возможности синонимической замены препарата или необходимости его дозакупки, в адрес поставщиков, нарушивших обязательства по контракту, направляются претензии об уплате штрафных санкций (неустойки) и уведомления о возможном расторжении договоров в судебном порядке^[37]. В 2011 году министерство продолжило работу по совершенствованию механизма льготного лекарственного обеспечения (далее – ЛЛО) жителей Самарской области, в том числе путём формирования персонифицированной заявки на лекарственные препараты с использованием единой информационной системы льготного лекарственного обеспечения.

Основными сложностями в реализации ЛЛО по-прежнему являются:

 - несвоевременность приобретения лекарственных средств, так как требования Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» не позволяют оперативно и своевременно произвести закупку лекарственных препаратов;

 - нехватка выделенных объемов финансирования, позднее выделение дополнительных финансовых средств в связи с увеличением численности получателей льгот;

 - отсутствие информации о планируемом объеме средств, выделяемых федеральным бюджетом на очередной год, что затрудняет планирование закупок лекарственных препаратов (информация об объеме средств на 2011 год поступила только 30.12.2010);

- неисполнение обязательств поставщиками (25-ти поставщикам из 43 предъявлены штрафные санкции и пени за недопоставку на сумму 27,1 млн. рублей, в том числе по федеральной программе – 17,2 млн. рублей, по территориальной программе – 9,9 млн. рублей) ^[38];

 - желание граждан получать лекарственные препараты по конкретным торговым наименованиям (и хотя специалисты минздрава характеризуют эти запросы граждан как «необоснованные», в определённых случаях они вполне оправданы – препарат именно под таким наименованием лучше переносится или более эффективен для конкретных пациентов).

В связи с перечисленными сложностями в третьем квартале 2011 года имела место напряжённая ситуация в системе ЛЛО по федеральной программе, так как на выделенные из федерального бюджета на тот момент 863,8 млн. рублей фактически приобретались лекарственные препараты и изделия медицинского назначения на число получателей льгот,превышающее расчётную для финансирования цифру на 12 тысяч человек (что составило 14% от расчётных 85 тыс. чел.). До конца года образовавшийся разрыв был компенсирован федеральным бюджетом. Однако сроки такой компенсации (ноябрь 2011 года) привели к достаточно напряжённому графику освоения средств, вызванному, в том числе и процедурой, установленной для производства государственных закупок.

Надо отдать должное организации системы здравоохранения в Самарской области – необходимые препараты были закуплены в кратчайшие сроки, но, обращаю внимание, такой режим предоставления государственной услуги гражданам из числа получателей льгот вряд ли устраивает региональную систему здравоохранения и, конечно же, граждан.

Гораздо более совершенной видится ситуация, когда получатель услуг в системе ЛЛО с момента возникновения у него права на льготу получает её своевременно и в полном объёме.

Предполагаю, препятствия лежат в решении, по меньшей мере, двух вопросов.

Это, во-первых, совершенствование методологии определения количества получателей льгот на предстоящий год со стороны федерального Минздравсоцразвития. На сегодня средства федерального бюджета запрашиваются, исходя из зафиксированного на начало 4-го квартала предшествующего года количества получателей, без учёта динамики роста-убыли такого количества. А поскольку такая динамика, как указывалось выше, существует, возникает необходимость корректного прогноза количества получателей льгот и, следом, учёт данного прогноза при определении объёмов финансирования.

Как и любая задача социального прогнозирования, расчёт гипотезы о количестве получателей льгот сложный и многомерный вопрос. Но и объём факторов, влияющих на искомое ожидаемое число получателей льгот конечен. А значит задача, по меньшей мере, решаема. Второй аспект данного препятствия – легализация прогнозных оценок в смысле обоснованности их финансового обеспечения. В данном случае, полагаю, решение лежит в плоскости прямого нормативного правового регулирования на федеральном уровне.

И, во-вторых, конечно же, препятствия системы государственных закупок, когда процесс снабжения лекарствами, требующий бесперебойного обеспечения ресурсами, в данном случае лекарствами для получателей льгот, притормаживается в связи с приоритетом другого процесса – собственно производства государственной закупки.

Устранение разбалансированности, по меньшей мере, этих двух аспектов, возможно, могло бы сделать систему льготного лекарственного обеспечения более гармоничной и отвечающей социальным запросам.

Незаконное взимание денежных средств за медицинские услуги, которые должны оказываться бесплатно – ещё одна проблема, на которую было обращено внимание в Докладе Уполномоченного за 2010 год. Говорить о преодолении этой проблемы в 2011 году также не приходится. Вместе с тем, количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказываемую по программе обязательного медицинского страхования, в 2011 году (по сравнению с 2010 г.) – сократилось в 1,9 раз^[39].

Как отмечает ТФОМС Самарской области, «лидером» по взиманию денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС является Новокуйбышевская ЦГБ – из 27 поступивших на это учреждение обоснованных жалоб 20 касается именно этих нарушений^[40].

Не менее актуальными остаются и вопросы этики взаимоотношений между врачом и пациентом. Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области самокритично отмечает рост жалоб на нарушения норм этики и деонтологии в общем количестве поступивших обращений в 5 раз! - с 4% в 2010 году до 21% в 2011 г.^[41]. Такие жалобы вместе с жалобами на нарушения организации работы медицинских учреждений (28%) вышли на первый план.

Обращаясь к врачу, гражданин испытывает не только потребность в лечении (в получении лекарств, своевременном и качественном выполнении конкретной лечебной или диагностической процедуры), но и рассчитывает на определённое сострадание, участие со стороны медицинского работника, внимательное и уважительное к себе отношение. К сожалению, на практике это бывает не всегда так.

К Уполномоченному обратилась гражданка К., инвалид-колясочник 1 группы, с жалобой на невнимательность, непрофессионализм, а также на неуважительное и бездушное отношение к себе врача-терапевта филиала ММУ "Стоматологическая поликлиника № 2" г.о. Самара, которая, несмотря на жалобы заявительницы на сильную зубную боль, не произвела тщательный осмотр зубов и не оказала пациенту-инвалиду необходимую экстренную стоматологическую помощь, сообщив, что "дырок" в зубах нет и рекомендовав самой разобраться «где болит», а от боли принимать «цитрамон»^[42]. Также заявительница сообщила, что врач, до этого разговаривавшая по сотовому телефону, произвела осмотр, предварительно не вымыв руки и не надев перчатки, в чём усматривается нарушение гигиенических норм, предусмотренных разделом 12 СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". При обращении К. на следующий день в другое медицинское учреждение – стоматологическое отделение ГП № 15, врач обнаружила у неё и вылечила два больных зуба. По результатам рассмотрения жалобы К., признанной обоснованной, заведующей отделением лечебно-хирургической стоматологии и врачу-стоматологу-терапевту вынесены дисциплинарные взыскания в виде замечания и выговора^[43]. Такой конфликтной ситуации можно было бы и избежать, будь врач внимательнее к пациенту, тем более, инвалиду-колясочнику. А вот, рекомендация врача пациенту самому разбираться «где и что болит», вообще, не укладывается ни в какие рамки, поскольку прямо противоречит не только обязанностям, но и долгу врача.

Жалобы, поступившие к Уполномоченному по правам человека в 2011 году, отражают противоречие между потребностями в медицинском обеспечении социально незащищённых граждан и его нормативным регулированием (ограничением)

РЕЦЕПТЫ ПО ФИНАНСОВЫМ ПОКАЗАНИЯМ

Потребности отдельно взятого гражданина в медицинской помощи обусловлены не только состоянием здоровья в определённый жизненный период, но и его социальным статусом. Общеизвестно, что в наибольшей степени в медицинском обеспечении и заботе со стороны государства нуждаются инвалиды, пенсионеры, дети из неблагополучных семей, то есть те граждане, которых с полной уверенностью можно отнести к наиболее социально незащищённым слоям населения с невысокими доходами. Такие граждане не могут себе позволить платное дорогостоящее лечение и поэтому могут рассчитывать только на тот объём медицинской помощи, который гарантирован им государством.

Этот объём должен соотноситься с реальными потребностями населения. На практике же нормативное регулирование в области охраны здоровья и медицинской помощи порой не учитывает истинные потребности граждан, и это приводит к противоречиям между тем, что нужно и тем, «что дают». А учитывая неизбывную склонность чиновников к, избыточному порой, нормативному фетишизму, слепое следование инструкциям и вовсе влечёт нарушения прав на охрану здоровья, медицинскую помощь, не говоря уже о социальном самочувствии общества.

Наиболее ярко это несоответствие проявляется в сфере обеспечения инвалидов и ветеранов труда льготными лекарственными препаратами. Гражданину нужно определённое лекарство, в определённом количестве и выдано оно должно быть своевременно, в период возникновения или обострения заболевания. Но из-за применения как в федеральной, так и в региональной программах нормативов финансовых затрат на одного льготника и ограниченного финансирования выписываются лекарства не всем нуждающимся и не всегда. При этом потребности одних льготников хоть частично, но удовлетворяются, тогда как у других – совсем не реализуются, и человек уходит ни с чем.

Показательной является жалоба гражданки П., которая сообщала, что её сын болен сахарным диабетом^[44]. Ежемесячно ему, кроме инсулина, требуется 186 тест-полосок для измерения уровня глюкозы в крови и 5 тест-полосок для измерения уровня кетоновых тел. Однако, со слов матери,  за 5 месяцев 2011 года её сыну выдано 150 тест-полосок для измерения уровня глюкозы в крови вместо 930 штук, а тест-полоски для измерения уровня кетоновых тел не выданы вообще.

Согласно ответу из министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, сын нашей заявительницы за истекший период 2011 года получил льготных лекарственных средств на сумму 48 509 рублей (в среднем ежемесячно на сумму 6 063 рублей), что значительно превышает выделенное финансирование на одного федерального льготополучателя, Базовой терапией обеспечен в полном объёме.

В соответствии с Приказом минздравсоцразвития Российской Федерации № 582 от 11.09.2007 ежемесячно больным необходимо не более 60 тест-полосок для измерения уровня глюкозы крови при стабильном течении заболевания. За 5 месяцев 2011 года больному выдано 200 тест-полосок (то есть, по 40 штук в месяц). Измерение уровня кетоновых тел проводится по показаниям в поликлинике по месту жительства^[45], т.е. тест-полоски на руки не выдаются. В дальнейшем пациент, как гласит ответ министерства, «будет обеспечиваться необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с объёмами выделенного финансирования». И данная формулировка с позиции чиновников свидетельствует о безусловной законности действий. Хотя даже юристам и финансистам, которым тоже случается болеть, хотелось бы, чтобы пациенты обеспечивались лекарственными препаратами не по финансовым показателям, а по медицинским показаниям.

Как пояснила заведующая поликлиникой, рекомендации по количеству тест-полосок (186 штук) даны заявительнице главным эндокринологом области и, наверное, все-таки с учётом состояния больного на момент его консультации, и, судя по рекомендациям, ограниченность финансирования здесь не учитывалась. Местный эндокринолог (в поликлинике), зная, что фактически негде взять деньги, чтобы выдать этому пациенту нужное количество тест-полосок, вынужден назначать их в меньшем количестве, потому что последнее слово за ним (рекомендации специалистов должны учитываться, но решение принимает лечащий врач). Чем меньше тест-полосок назначено конкретному больному, тем большая вероятность обеспечить ими большее количество льготников.

Еще одним способом выхода из ситуации, связанной с противоречием между потребностью больного человека в лекарствах и нормативами, является замена нужного и хорошо переносимого пациентом конкретного лекарственного препарата аналогичным средством. В худшем случае, при отказе от аналога, пациент остаётся без лечения, болезнь, что называется «запущена», а потом и нужные лекарства могут оказаться бесполезными.

С подобной ситуацией столкнулась гражданка Н., которая по рекомендации лечащего врача РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН (г. Москва) для лечения онкологического заболевания нуждалась в обеспечении бесплатными лекарственными средствами «Зомета» и «Аримидекс»^[46]. Однако на момент обращения в онкологическую службу МУЗ "Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти" в сентябре 2011 г. пациентка ещё не являлась инвалидом – значит, не могла быть обеспечена препаратом по федеральной программе.

В заявке по территориальной программе на 2011 год препарат «Зомета» отсутствовал, и гражданке был предложен аналогичный препарат «Бонефос», однако от его получения пациентка отказалась по субъективной непереносимости. В октябре 2011 года Н. признана инвалидом 2 группы. Однако, Н. не могла рассчитывать и на обеспечение препаратом «Аримидекс» с учётом выделенного финансирования на 2011 год по федеральной программе, отсутствия данной пациентки в персонифицированной заявке на второе полугодие 2011 года, а также отсутствия препарата на складе уполномоченной фармацевтической организации ОАО «Фармбокс». Минздрав заверил, что Н. будет обеспечена препаратом «Аримидекс» по заявке учреждения здравоохранения в 2012 году при поступлении препарата. После обращения Уполномоченного заявительница Н. в ноябре 2011 года была обеспечена лекарственным препаратом «Зомета» в поликлинике по месту жительства^[47].

В данном случае необходимо обратить внимание на предоставленную министерством информацию, согласно которой заявка на поставку лекарственных препаратов формируется министерством в соответствии с положениями Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» по международным непатентованным или химическим наименованиям. Таким образом, по мнению специалистов областного минздрава, обеспечение пациентов необходимыми лекарственными препаратами конкретного торгового наименования в рамках действующего законодательства не представляется возможным^[48].

Действительно, в заявке лекарственный препарат указывается под международным непатентованным наименованием (торговых наименований у такого препарата может быть несколько). Но предпочтение отдается тому препарату, который стоит наиболее дешево, хотя другой точно такой же препарат, но с иным торговым наименованием может быть, хотя и несколько дороже, но предпочтительнее для пациентов по его эффективности и минимальным побочным эффектам. Эта и многие подобные ситуации порождают вполне обоснованные мнения экспертов о необходимости изменений сложившегося механизма государственной закупки препаратов.

В своём обращении инвалид Т. сообщает, что за три года с декабря 2006 по декабрь 2009 года он получил в ММУ «Городская поликлиника № 1» Промышленного района г.о. Самара бесплатное лекарственное средство только один раз в количестве одного флакона, а в специализированном диспансере льготных лекарств за этот период не получил совсем^[49]. В связи с этим он был вынужден отказаться от лекарственной составляющей «соцпакета» и с 2010 года приобретает необходимые ему лекарственные препараты за свой счёт, не надеясь больше на «заботу» о себе со стороны государства. Хотя Департамент здравоохранения Администрации г.о. Самара ответил Уполномоченному, что льготную лекарственную помощь Т. получает в специализированном диспансере^[50]. Полагаю, что при таких обстоятельствах необходимо констатировать нарушение права Т. на льготное лекарственное обеспечение.

Наряду с этим Т. жаловался на ненадлежащее медицинское обслуживание: даже при наличии жалоб на сильную боль сразу пройти диагностическое обследование и получить необходимое назначение лечения невозможно, для этого в общей сложности, нужно потратить, по меньшей мере, месяц, в течение которого не приходится рассчитывать на купирование болевых ощущений. Попасть на приём к врачу общей практики крайне проблематично: дефицит кадров порождает огромную очередь и большую загруженность врачей (ежедневно в смену принимается 35-40 пациентов). Но без приёма участковым врачом не обойтись, так как по установленному правилу он выдаёт направление на консультации к узким специалистам и на УЗИ-обследование. Из ответа департамента здравоохранения администрации г.о. Самара следует, что направления на обследование и консультации «узкими» специалистами выданы пациенту Т. в плановом порядке с соблюдением нормативов ожидания очерёдности (не более трёх месяцев), предусмотренных территориальной программой государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем сотрудники Департамента при рассмотрении ситуации не учли строки из обращения Т. о том, что «при обращении к лечащим врачам об ускорении сроков обследования из-за сильнейших болей и неудовлетворительного состояния здоровья отправляют в хозрасчётную кассу…», заплати – и необходимую медицинскую помощь получишь сразу же. Хотя экстренные показания для приёма врачами и проведения необходимых лабораторно-диагностических исследований никто не отменял, но врачи таких показаний у Т. не усмотрели.

Конечно, нельзя не признать и объективные причины, отрицательно сказывающиеся на доступности населению медицинской помощи. Но невнимательное отношение к пациенту, несвоевременность оказания ему необходимой медицинской помощи, побуждение к прохождению консультаций и обследований на платной основе – это субъективные факторы, которые зависят только от самого медицинского работника, от степени его добросовестности, ответственности, профессионализма, но наверно главное, - от его «человечности» и желания понять пациента и помочь ему.

 В отношении же «обычных» пациентов, не являющихся льготниками, всё чаще практикуется выписка рецептов на клочках бумаги, как бы в виде «неофициальной рекомендации» врача. А ведь врач не только должен выписать рецепт, но и продублировать назначение в амбулаторной карте. А если назначения не выписаны – значит, лечение не назначено.

Своеобразную роль сыграли нормативы для жителей посёлка Южный Большеглушицкого района^[51]. После открытия офиса врача общей практики и закрытия поселковой больницы сельчане, в своем подавляющем большинстве люди пожилого и старческого возраста, лишились стационарной помощи непосредственно в посёлке. При получении амбулаторной помощи в офисе ВОП «задекларированные» две койки дневного стационара не решают проблем медицинского обслуживания: фактически полежать на них после укола или системы невозможно, так как приёма ожидает следующий пациент (бывает, что больных набирается до 15-20 человек одновременно). Кроме того, график работы офиса ВОП: с понедельника по пятницу с 8.00 до 15.00 часов. Соответственно после 15.00 часов и в выходные дни жители посёлка могут остаться без медицинской помощи (хотя добросердечная врач и откликается на просьбы односельчан в свое неурочное время). Получать стационарное лечение в Центральной межрайонной больнице в Большой Глушице проблематично из-за отдалённости посёлка (от Южного до райцентра 50 км, а другие 7 населённых пунктов расположены и того дальше – за 70-75 км). Имеющаяся при офисе ВОП машина «Соболь» в продолжение года стоит и не используется, так как нуждается в ремонте.

Кроме того, приём больных в центральной районной больнице организован так, что достаточно часто жители поселка Южный, приехав с направлением на «попутках», вынуждены уезжать обратно, так и не попав на приём к врачу. Причины ликвидации стационара согласно управленческой логике – очевидны: в демографической ситуации на территории района произошли значительные перемены. Прикреплённое население значительно сократилось и составляет (по данным сельской администрации)  1588 взрослых и 184 ребёнка, из них зарегистрированы, но не проживают по месту жительства 729 человек^[52].

Заслуженные люди, которые всю свою сознательную жизнь честно трудились в условиях целинного совхоза, с горечью сообщают, что на все их обращения в различные органы с просьбой вернуть им стационар, получают ответы с формулировкой об экономической нецелесообразности улучшения их медицинского обслуживания – открытия стационарных коек. И невольно приходят к вопросам об экономической целесообразности их собственных жизней. Личная встреча Уполномоченного с гражданами в посёлке Южный подтвердила необходимость власти и органа местного самоуправления «пойти» навстречу населению и рассмотреть возможные варианты открытия стационара, хоть на несколько коек.

Ответ из министерства здравоохранения и социального развития Самарской области на повторное обращение Уполномоченного в интересах граждан вселяет определённую надежду^[53]. По распоряжению Главы муниципального района Большеглушицкий от 02.02.2012  года создана рабочая группа в составе представителей районной администрации, МЦРБ, депутатов собрания представителей района, которая должна провести анализ потребности жителей поселков Южный, Фрунзенский и Александровка в стационарной медицинской помощи, а также в медицинской помощи в условиях отделения сестринского ухода. В случае предоставления обоснованной заявки из администрации района на увеличение коек сестринского ухода на 2013 год министерство рассмотрит вопрос выделения дополнительных средств на эти цели. Полагаю, что для признания заявки обоснованной необходимо учитывать не только установленные нормативы, численность населения, но и критерии, характеризующие поло-возрастной состав и фактическое состояние здоровья жителей поселка (дети, престарелые, инвалиды). Ведь общеизвестно, что        «…при сопоставимой численности населения больше стационарных коек требуется там, где хуже состояние здоровья населения, больше доля пожилых и старых людей»^[54]. Коллективное обращение жителей пос. Сухая Самарка г.о. Самара, также связано с необходимостью улучшения организации оказания своевременной медицинской помощи, особенно узкими специалистами.

Раньше большинство жителей посёлка работали в пароходстве «Волготанкер» и были прикреплены к ведомственному учреждению – Центральной Бассейновой Больнице, получали медицинскую помощь непосредственно в посёлке, где функционировало поликлиническое отделение больницы. Но времена изменились, большинство работников пароходства было уволено, «прикреплённое» население сократилось, штаты медперсонала также сократились, и в итоге из-за нерентабельности (!) поликлиника Бассейновой Больницы в посёлке Сухая Самарка закрылась.

В настоящее время более половины проживающих в поселке жителей (7015 взрослого населения и 2100 детей) прикреплены для медицинского обслуживания к ММУ «Городская больница № 10», 3 770 человек получают медицинскую помощь в «Самарской больнице филиала ФГУ Приволжский окружной медицинский центр» (бывшей Центральной Бассейновой Больнице).

Но оба эти учреждения расположены далеко от посёлка (до больницы № 10 почти 11 км), и жителям приходится добираться до них с трудом, так как личные автомобили есть далеко не у всех, а общественного транспорта прямого сообщения не хватает (часто приходится ездить с пересадками). Да и постоянные «пробки» на дорогах лишь ухудшают ситуацию.

Жители поселка прекрасно помнят, что ещё в недалеком прошлом они имели возможность получать всю необходимую им медицинскую помощь непосредственно в посёлке, и это было очень удобно. Поэтому, столкнувшись с сегодняшними «реалиями», они и просили администрацию городского округа открыть дополнительное поликлиническое отделение муниципальной больницы на территории посёлка, благо, что и подходящие пустующие здания здесь имеются. Но существующая организация оказания первичной медико-санитарной помощи прикреплённому населению, проживающему в п. Сухая Самарка, признана администрацией городского округа Самара соответствующей установленным действующим законодательством нормативам. А с учётом неукомплектованности городской больницы № 10 врачами «узких» специальностей (штатное расписание заполнено лишь на 60%), в организации работы «узких» специалистов на «постоянной» основе с оказанием плановой медицинской помощи по принципу «в тот же день», как надеялись жители, отказано. Строительство в посёлке нового объекта здравоохранения также признано нецелесообразным. Вместе с тем, по мнению администрации городского округа Самара, обеспечить в перспективе оказание жителям посёлка необходимой медицинской помощи «узкими» специалистами можно будет за счёт планируемого строительства в близлежащем посёлке Волгарь поликлиники для взрослых пациентов (на 600 посещений в смену) и детской поликлиники (на 250 посещений). В настоящее же время для улучшения оказания специализированной медицинской помощи жителям посёлка Сухая Самарка организовано их обслуживание врачебными выездными бригадами, в составе врачей «узких» специальностей: хирурга, офтальмолога, невролога, отоларинголога и фельдшера-лаборанта, которые ведут приём в помещении филиала врачей общей практики (ул. Флотская, 15). Конечно, выездные бригады – это некоторый выход из положения, но ведь специалистов нужно также ждать целую неделю, а если нужна срочная помощь, все равно придётся ехать в поликлинику за 11 км. Но жители посёлка продолжают надеяться, что их доводы чиновники всё-таки услышат и найдут возможность обеспечить им оказание действительно доступной, со всех точек зрения, медицинской помощи. И если в одних случаях отказы в организации медицинских услуг объясняются наличием строгих нормативов, то в других – даже наличие законодательных и нормативных актов не останавливает нарушения прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обращения граждан были связаны с проблемами в реализации права на выбор медицинской организации для получения бесплатной первичной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования, предусмотренного Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". На основании статьи 16 указанного Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО РЖД» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница № 2», будучи включёнными в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС согласно постановлению Правительства Самарской области № 644 от 14.12.2010 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год», отказали заявителям в «прикреплении» для получения бесплатной первичной медико-санитарной помощи. А ведь они оба были не только в тяжёлом состоянии здоровья, но и в крайне непростых жизненных ситуациях. Пенсионерка, инвалид, ветеран труда С., более 30 лет проработала преподавателем в железнодорожном медицинском училище, и всё это время получала медицинскую помощь именно в Дорожной клинической больнице на ст. Самара ОАО РЖД^[55]. Но по состоянию здоровья в 60-летнем возрасте она была вынуждена уволиться с работы в 2010 году. На тот момент медицинское училище было передано в муниципальную собственность г.о. Самара и перестало принадлежать железнодорожному ведомству, поэтому заявительнице было отказано в бесплатном медицинском обслуживании в Дорожной клинической больнице и предложено за такое обслуживание платить свои деньги. Что С. и вынуждена была сделать, так как была уверена, что за долгие годы обслуживания в этой больнице врачи хорошо знали все её «болячки» и могли оказать качественную и своевременную медицинскую помощь. Она заплатила за амбулаторно-поликлинические услуги, которые согласно письменному договору ей гарантировали оказывать в течение 6 месяцев.

Свой выбор получать медицинскую помощь именно в Самарской областной кинической больница № 2 гр. Р., ветеран труда, инвалид 2 группы, обосновал не только проживанием в непосредственной близости от учреждения, но и своим плохим состоянием здоровья, не позволяющим передвигаться на значительные расстояния^[56]. Чтобы получить нужную медицинскую помощь, например, в ММУ «Городская поликлиника № 3» г.о. Самара, заявителю необходимо обращаться как минимум в три отделения этой поликлиники, которые расположены по трём различным, удалённым от его места жительства адресам (ул. Рабочая, 34, ул. Ленинградская, 45; ул. Молодогвардейская, 202), что сопряжено для больного и престарелого человека не только с определёнными трудностями, но и дополнительными временными и финансовыми затратами. В отличие от этого здание поликлиники СОКБ № 2 по ул. Чапаевская, 165 расположено в шаговой доступности от места жительства Р. Кроме того, супруга Р. получает медицинскую помощь именно в этом учреждении и после перенесённого инфаркта нуждается в помощи своего мужа, который сопровождает её на приём к врачу или обследование. При таких обстоятельствах желание получать медицинскую помощь в одном медицинском учреждении и наблюдаться у одного участкового врача для двух престарелых и больных супругов вполне допустимо и оправданно.

Уполномоченному по правам человека в Самарской области в обоих случаях пришлось дважды обращаться в ТФОМС Самарской области и к Министру здравоохранения и социального развития Самарской области с доводами в пользу заявителей. В результате, после повторной проверки, проведённой страховой медицинской организацией ЗАО «СК Самара-Мед», заявительница С. прикреплена к Дорожной клинической больнице для получения бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. ГУЗ «Самарская областная клиническая больница № 2» , в которой прикрепление граждан приостановлено в связи с реконструкцией, также приняло положительное решение о прикреплении Р. с учётом его состояния здоровья, преклонного возраста и проживания в непосредственной близости от этого учреждения. Эти ситуации – не единичные. По данным ТФОМС Самарской области, количество жалоб в связи с отказом в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования в 2011 году увеличилось по сравнению с прошлым годом на 8,2% и составило 355^[57]. Вместе с тем, следует отметить, что вступивший в силу с 1 января 2012 года Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит совершенно четкую регламентацию права выбора медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин вправе выбрать одну из ближайших к его месту жительства медицинских организаций, имеющих право оказывать такой вид помощи. Реализация этой нормы во многом будет способствовать увеличению доступности и своевременности медицинской помощи.