"Право на охрану здоровья и медицинскую помощь"

«… на каталку маму мы переносили сами с медсестрой «скорой» помощи, сами завезли в приемный покой, где на нас никто не обращал внимания в течение часа. Медсестра сказала, чтобы мы ждали и не мешали ей работать. […] Спустя 30-40 минут пришёл врач, осмотрел больную, сказал, что нужно сделать рентген и ушёл. Подошли две женщины в белых халатах и в грубой форме сказали: «Что вы тут стоите, берите и везите, это не наша работа», рентген в другом здании. После жалобы к зав.отделением маму повезли на рентген. Примерно через час ей наложили гипс […]После долгих попыток выяснить, что же делать дальше, нам сказали, не выбирая выражений: «Увозите своих родственников домой, мы таких старых не ложим в больницу». Находясь в отделении, я разговаривала с другими гражданами, ожидающими приема, и кто-то сказал: «Больница имени Семашко по качеству работы - это филиал морга»

(Из жалобы Д. вх. № 106/Д-12 от 07.02.2012 г.)

Как бы ни были индивидуальны ситуации, в которых оказывались наши заявители, доступность, своевременность и надлежащее качество медицинской помощи во многом зависит от состояния материально-технической базы лечебных учреждений и наличия квалифицированных кадровых ресурсов.

В 2012 году в адрес Уполномоченного по правам человека в Самарской области по проблемам в реализации прав на охрану здоровья и медицинскую помощь поступило 111 обращений граждан, что составило 3,3% от общего числа обращений.

«Хронические болезни» системы здравоохранения

Очереди в поликлиниках– это главный раздражитель для пациентов, когда, например, ухо «стреляет» сегодня, а прием у отоларинголога возможен только через две недели. Что сделано в этом направлении?

В регионе продолжается развитие такого сервиса, как электронная регистратура – в настоящее время она функционирует уже в 121 ЛПУ Самарской области, записаться можно к 3315 врачам по 101 специальности[1]. Для сравнения: в 2011 году запись была возможна к 3205 врачам лишь по 28 специальностям[2]. Система дистанционной записи граждан на консультацию или диагностическое обследование врачами сторонних учреждений здравоохранения по состоянию на 01.01.2013 г. внедрена в 138 ЛПУ. На стадии внедрения находится электронный сервис, обеспечивающий возможность записи пациентов через сеть Интернет к специалистам пяти специализированных областных учреждений[3].

Вместе с тем, нельзя забывать, что значительное количество пациентов – люди преклонного возраста, которым затруднительно, а порой и невозможно, «вникнуть» в информационные технологии, да и компьютеры для многих «не по карману», поэтому традиционные способы записи на приём, особенно по телефону, не должны исчезнуть. И эти способы должны быть доступны.

Инвалид О. столкнулся с невозможностью записаться на консультацию и обследование в СОКБ им. М.И. Калинина по телефонам регистратуры, так как оба номера в течение нескольких дней были постоянно заняты. Пациент был вынужден приехать лично в СОКБ из Сызрани и записался на электромиографию. Но через несколько дней врач выдал ему ещё направления в ту же больницу – на консультации невролога и травматолога-ортопеда. И снова О. не смог дозвониться до регистратуры. А приезжать в Самару ещё раз, чтобы только записаться на прием, ему по состоянию здоровья крайне сложно, так как из-за травмы позвоночника он ограничен в движении, передвигается с помощью костылей и испытывает постоянные сильные боли (а ехать нужно на электричке, затем на общественном транспорте и обратно)[4]. При содействии Уполномоченного и заведующей консультационной поликлиникой СОКБ им. М.И. Калинина Генераловой М.А. пациент О. был записан на прием к неврологу и травматологу-ортопеду в тот же день, на который ему назначено обследование.

Но главная причина очередей и длительного ожидания, конечно, не в формате записи к врачу, а в наличии самих специалистов.

Проблема кадрового дефицита специалистов продолжает оставаться одной из актуальных для системы здравоохранения, о чём Уполномоченный неоднократно указывал в предыдущих докладах. Кадровый дефицит самым негативным образом отражается на доступности населению определённых видов медицинской помощи, и это признаётся министерством здравоохранения Самарской области[5].

Предпринимаемые Правительством Самарской области, министерством здравоохранения Самарской области и органами местного самоуправления муниципальных образований меры по привлечению медицинских специалистов помогают снизить кадровый дефицит в системе здравоохранения лишь в определенной части, качественно не влияя на положение дел.

По целевому набору в Самарский государственный медицинский университет в 2012 году было зачислено 237 абитуриентов из сельских районов и малых городов области, на обучение в интернатуру – 221 медицинский специалист, в ординатуру – 59 человек. По завершении обучения в интернатуре и ординатуре в 2012 году приступили к работе в лечебных учреждениях Самарской области 341 человек[6] (в 2011 году – 202 специалиста)[7]. 195 молодых специалистов  заключили трудовой договор с учреждениями здравоохранения Самарской области по наиболее востребованной специальности с обязательной отработкой не менее трех лет, получили единовременные пособия на обустройство в размере 165 996 рублей.

В ряде муниципальных образований органами местного самоуправления приняты решения об обеспечении медицинских специалистов, приехавших на работу в населённый пункт, жильем. Так, например, администрацией г.о. Сызрань молодым врачам предоставляются служебные жилые помещения, а администрации ЛПУ изыскивают возможность доплаты молодым врачам за съёмное жилье из средств, полученных от оказания платных услуг населению[8].

В городском округе Отрадный благодаря реализации мероприятий городской целевой программы «Медицинские кадры городского округа Отрадный на 2012-2016 годы» в 2012 году для работы в Отрадненской городской больнице привлечено 8 врачей различных специальностей, по сравнению с 2011 годом обеспеченность врачами на 10 тыс. населения увеличилась с 25,6% до 26,6%, средним медицинским персоналом - с 84% до 86%[9].

2 500 врачей и почти 4 000 медицинских работников амбулаторного звена получают ежемесячные доплаты стимулирующего характера к заработной плате в рамках программы модернизации здравоохранения Самарской области (8 000 и 4 000 рублей соответственно).

Однако общая «кадровая картина» свидетельствует о необходимости поиска дополнительных подходов, гарантирующих прекращение «оттока» медицинских специалистов из государственных лечебных учреждений.

Тем более что далеко не все предпринимаемые меры являются эффективными. Так, например, 114 молодых медиков, начавших работу в сельских населенных пунктах области, получили единовременные компенсационные выплаты в размере 1 млн. руб. Но данная весьма затратная мера позволила увеличить обеспеченность врачами в сельских районах области с 18,6 только до 18,8 на 10 тыс. населения[10].

Особенно остро ощущается недостаток врачей скорой медицинской помощи, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, нейрохирургов, педиатров, детских онкологов, фтизиатров, врачей клинической лабораторной диагностики, а также дефицит медицинских сестер и медицинских лабораторных техников. Укомплектованность учреждений терапевтами участковыми составляет по области 69,4%, врачами общей практики – 81,1%, участковыми педиатрами – 88,3%, стоматологами – 79,9%. Правда, за счёт совместительства эти показатели удается «улучшить» на 10%, а по отдельным специальностям – даже на 20 %.[11]

В целом обеспеченность врачами (на 10 тысяч населения) в Самарской области в 2012 году составила 39,7 (в 2011 – 42,4); средним медицинским персоналом – 77,6 (в 2011 – 82,2)[12], а в сельских районах области эти показатели в 2-3 раза ниже. То есть этот показатель имеет тенденцию к снижению.

При этом региональные показатели, за исключением среднего медицинского персонала, соответствуют и даже чуть лучше общероссийских нормативов: на 10 тысяч человек должен быть 41 врач и 114,3 среднего персонала[13]. Противоречие между усредненными показателями обеспеченности кадрами и реальная потребность населения в медицинской помощи ставит вопрос о совершенствовании организационных подходов в системе здравоохранения.

Правда, почти любая реорганизация оказывается сопряжена с рисками нарушения прав. Так, в связи с переходом с начала 2013 года всех муниципальных медицинских учреждений г. Самары в ведение областного министерства здравоохранения у самарских медиков возникла проблема очередности на жилье. 138 человек стояли в очереди на получение субсидии на жилье из городского бюджета, однако переподчинение Минздраву сделало их «чужими» в городской очереди. И если 68 человек в свое время подавали два пакета документов на получение субсидии – из бюджета г.о. Самара и из областного бюджета, попадая одновременно под действие и городской целевой программы[14], и областного закона[15], то теперь они безболезненно сохраняют свои места в губернской очереди.

Остальные 70 человек вправе подать пакет документов для получения социальной выплаты по областному закону. 61 из них, как признанные нуждающимися в улучшении жилищных условий и вставшие на учёт до 01.03.2005 г., будут включены в списки, исходя из даты признания их нуждающимися в жилье. А вот 9 человек, увы, рискуют начать свои ожидания заново, поскольку согласно установленному порядку должны быть включены в списки с даты подачи заявления. Будет справедливым, если министерство экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области, в чьей компетенции находится ведение учета списков работников, нуждающихся в получении социальной выплаты, сочтет возможным включение этих 9 человек в списки, исходя из даты их признания нуждающимися в жилье.

Проводимая по всей стране реструктуризация системы оказания медицинской помощи, направленная на централизацию, создание межрайонных медицинских центров, бесспорно, оправдана экономически, поскольку концентрация в одном месте дорогостоящего специализированного оборудования приводит к его использованию в наиболее полном объёме. К тому же появляется возможность сосредоточить в таких центрах квалифицированный медицинский персонал, что положительно сказывается на качестве оказания медицинской помощи.

В 2012 году высокотехнологичная медицинская помощь оказана 8496 жителям Самарской области. При этом показатель удовлетворенности потребности населения в этом виде медицинской помощи составил 80%[16].

В отличие от показателя удовлетворенности услугами здравоохранения в целом – 20%-22%[17],[18]. Хотя существуют и иные оценки: по результатам независимых опросов, проведенных страховыми медицинскими организациями, опубликованным на сайте Росминздрав, по состоянию на 01.01.2013 удовлетворенность населения медицинской помощью по Самарской области составила 66 %[19].

Количество людей, которые могли бы получить эту помощь, могло бы быть больше, если денежные средства, буквально «вкачиваемые» в систему здравоохранения в последние годы, расходовались бы только на нужды медицины. Закупки дорогостоящих компьютерных томографов вдруг стали чрезвычайно популярны по всей стране именно по причине их высокой стоимости, которую можно еще более увеличить с учетом завышения стоимости комплектующих составляющих.

Самарская область также попала в «черный список» регионов, где закупочные цены на томографы в 2,5 – 3 раза превышали цены производителей. И хотя уголовное дело, возбужденное по ч.1 ст. 293 УК РФ (халатность), было прекращено по истечении срока давности, с бывшего руководителя департамента управления делами и материально-технического обеспечения министерства здравоохранения и социального развития Самарской области прокуратура пытается взыскать сумму ущерба в 54 миллиона рублей.

Подобные ситуации являются самой существенной частью ответа на вопрос: почему миллионы бюджетных денег, выделенных на лечение пациентов, до них не доходят? Кстати, несмотря на неплохой показатель удовлетворенности населения оказываемой высокотехнологичной медицинской помощью, в 2012 году ее получили на 2 162 пациента меньше, чем в 2011 году (10658 человек)[20].

В рамках реорганизации путем присоединения службы скорой медицинской помощи к образованному в 2011 году ГБУЗ «Самарский областной центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» начат процесс объединения станций и отделений скорой медицинской помощи городских округов и сельских районов Самарской области. Для центральных районных больниц в 2012 году закуплено 67 автомобилей скорой медицинской помощи, все машины этой службы в области оснащены аппаратурой спутниковой навигации ГЛОНАСС. Планируется создание единого диспетчерского центра мониторинга и управления, что позволит обеспечить более полное взаимодействие между службами скорой медицинской помощи, центром медицины катастроф и санитарно-авиационной службой и в итоге – повысить качество и доступность оказания этого вида медицинской помощи населению[21]. Но пока это только в планах. Сегодня не то что быстро дождаться приезда «скорой», но нередко и дозвониться в диспетчерский центр просто невозможно. На начало 2013 года только в г. Самаре действовало всего 45 бригад «скорой помощи», хотя необходимо 115 бригад[22].

Министерством здравоохранения Самарской области в 2012 году начата работа по созданию подразделений неотложной помощи в структуре медицинских учреждений. «Неотложку» можно вызвать при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента. В настоящее время такая помощь оказывается в 14 учреждениях здравоохранения г.о. Самара[23].

Вместе с тем, обращения граждан свидетельствуют о том, что система здравоохранения продолжает давать сбои, от которых, в первую очередь, страдают пациенты, поскольку нарушаются их права и они не получают вполне оправданно ожидаемой доступной, своевременной медицинской помощи надлежащего качества.

Так, в ММБУ «Городская больница № 6» г.о. Самара в течение нескольких месяцев не работали как стационарный, так и передвижной флюорографы. Стационарный аппарат ККФ не работал с апреля 2011 г. и в течение всего 2012 года, но при этом администрация учреждения требовала у пациентов, находящихся на «больничном», обязательно предоставлять результаты ККФ при закрытии листка нетрудоспособности. Люди были вынуждены искать по другим медицинским учреждениям работающий флюорограф и проходить это обследование за свои личные деньги, так как направление на бесплатное обследование в рамках ОМС им в ГБ № 6 никто не давал [24].

Наглядным примером «оптимального решения» является коллективное обращение сотрудников Большечерниговской ЦРБ о несогласии с решением главного врача учреждения о закрытии палаты интенсивной терапии и сокращении штата работников[25]. Палата оснащена всем необходимым оборудованием для оказания предоперационной и реанимационной помощи, на 3 койках ежегодно пролечивается в среднем 250-300 человек, силами сотрудников палаты медицинская помощь часто оказывается и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на федеральной трассе Самара-Чимкент. Однако главный врач ЦРБ Пивоваров И.В. посчитал, что все это менее важно по сравнению с экономией фонда заработной платы, тем более, что «койки» работают «неэффективно» (временами пустуют).

По мнению Уполномоченного, такое решение могло отрицательно сказаться на своевременности и доступности медицинской помощи населению. Министерство согласилось с позицией Уполномоченного и рекомендовало Главе м.р. Большечерниговский и главному врачу ЦРБ сохранить организацию и оборудование палаты интенсивной терапии. В результате ставки медперсонала были сохранены; оборудование палаты используется в хирургическом отделении больницы для оказания экстренной помощи хирургическим и травматологическим больным.

Нерешенным остался вопрос с оказанием стационарной помощи в посёлке Южный Большеглушицкого района[26]. Причины ликвидации стационара согласно управленческой логике очевидны: в демографической ситуации на территории района произошли значительные перемены. Прикреплённое население значительно сократилось и составляет (по данным сельской администрации) 1505 взрослых и 189 детей, из них зарегистрированы, но не проживают по месту жительства 603 человека[27]. Заслуженные люди, которые всю свою сознательную жизнь честно трудились в условиях целинного совхоза, с горечью сообщают, что на все их обращения в различные органы с просьбой вернуть им стационар, получают ответы с формулировкой об экономической нецелесообразности улучшения их медицинского обслуживания. И невольно приходят к вопросам об экономической целесообразности их собственных жизней.

Уже буквально при сдаче доклада в печать Минздрав все-таки согласился с доводами Уполномоченного по правам человека и принял решение об увеличении с 2013 года коек сестринского ухода в Большеглушицкой ЦРБ, которые будут закреплены за жителями п. Южный. Кроме того, министерство планирует вернуться к вопросу оказания стационарной медицинской помощи проживающим в поселке гражданам в 2013 году после передачи районной больницы в собственность Самарской области[28].

Здание некогда образцового (по советским меркам) медицинского учреждения с прекрасной парковой территорией теперь является невыгодным балластом для бюджета и приходит в негодность. Такими же «невыгодными» для системы здравоохранения стали и пациенты пяти населенных пунктов Большеглушицкого района.

Задачи концентрации ресурсов, решаемые в рамках оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений, не должны входить в противоречие с решением задач доступности медицинской помощи. Представляется целесообразным, чтобы при выполнении поручения Губернатора Самарской области Меркушкина Н.И. по разработке Программы развития сети современных поликлиник министерство здравоохранения с учётом мнения квалифицированной общественности и самих жителей инвентаризировало реальные потребности населения в медицинской помощи с точки зрения ее доступности, особенно в отдаленных районах области[29].

В рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи тяжелобольные или ограниченные в передвижении в силу возраста или состояния здоровья граждане осматриваются на дому участковым врачом, при необходимости им организуется осмотр, также на дому, узкими специалистами, или производится забор нужных анализов. При проведении, например, ЭКГ лаборант также приезжает к таким пациентам на дом. Может быть развернут и «стационар на дому», когда участковый врач проводит на дому наблюдение за больным, его осмотры, при необходимости выписывает льготные рецепты, а медсестра, если нужно, делает инъекции, массаж. Но участковые врачи идут на дом только по вызову, а регулярно, в целях профилактики выйти на дом к каждому пожилому человеку они практически не имеют возможности (мешают все тот же дефицит кадров и перегрузка, ведь у многих терапевтов по 2-3 участка на обслуживании).

Так, гражданка К. сообщила, что еще в августе 2011 года участковый терапевт взрослой поликлиники Кинельской ЦРБ заявила о необходимости осмотра на дому врачом-неврологом ее больного родственника-инвалида, фактически прикованного к постели, затем такую необходимость подтвердила и врач при посещении пациента на дому в ноябре 2011 года. Однако фактически осмотр больного неврологом был организован только 27 января 2012 года, то есть спустя пять месяцев, и то благодаря упорной настойчивости заявительницы[30].

Предлагаю министерству здравоохранения Самарской области изучить вопрос о возможности внедрения патронажной системы обслуживания пожилых пациентов на дому, возможно, с привлечением молодых специалистов-интернов (с учетом имеющегося опыта в иных субъектах РФ).

Сохраняются на территории региона и проблемы с льготным лекарственным обеспечением.

На льготное лекарственное обеспечение из федерального бюджета в 2012 году выделено 955,4 млн. рублей, освоение средств составило 906,3 млн. рублей, выдано лекарственных препаратов на сумму 780,1 млн. рублей. Объём средств, выделенных в 2012 году на льготное лекарственное обеспечение областным бюджетом, составил 835,2 млн. рублей, освоение – 828,7 млн. рублей, выдано лекарственных препаратов на сумму 720,1 млн. рублей[31].

С 2012 года в Самарской области бесплатными стали лекарства для реабилитированных граждан и граждан, пострадавших от политических репрессий.

Пациенты нередко возмущаются волокитой с выпиской льготных лекарств гражданам, страдающим хроническими заболеваниями: с регулярностью в 2 недели или в месяц приходится идти за рецептом, хотя хроническая болезнь никуда не делась. Возможно ли упростить эту процедуру? В принципе, такая возможность предусмотрена действующим законодательством. Для лечения затяжных и хронических заболеваний гражданам пенсионного возраста могут выписываться рецепты на лекарственные препараты на курс лечения до 3-х месяцев[32]. Кроме того, у нас в области тяжелобольным и маломобильным инвалидам льготные рецепты оформляются на дому (после посещения пациента врачом рецепт оформляется в ЛПУ и на следующий день препарат доставляется на дом работником из числа медперсонала ЛПУ).

Здесь также нужно учитывать, что даже «хроники» осматриваются или опрашиваются врачом перед выпиской очередной «порции» препаратов, т.к. может возникнуть необходимость с учетом состояния здоровья скорректировать лечение: например, изменить дозировку, или поменять препарат на другой – и это, безусловно, в интересах пациентов.

Но есть и организационно-управленческие препятствия: выписать каждому нуждающемуся больному лекарства сразу, например, на полгода, невозможно из-за того, что препараты поставляются на основании заявок, подаваемых поквартально, а в этот период могут появиться новые льготники, которые в заявке не учтены, но им может понадобиться срочное лечение. Таким образом, объективно сложные механизмы администрирования финансовых потоков и распределения лекарственных средств влекут неудобства для пациентов, что на практике выливается в многократное хождение по поликлиникам и аптекам.

Основными сложностями в реализации льготного лекарственного обеспечения по-прежнему являются:

- недостаточное финансирование, не позволяющее обеспечить лечение согласно стандартам медицинской помощи. Установленный норматив в размере 604 рублей на одного федерального льготника недостаточен для обеспечения граждан жизненно важными и дорогостоящими лекарственными средствами;

- проблемы, связанные с особенностями закупки лекарственных препаратов для государственных нужд[33], которые не позволяют оперативно приобретать нужные средства сообразно меняющимся схемам лечения, появлением новых больных, выписанными рецептами на требуемые сейчас, но ранее не заявленные лекарства;

- недопоставка или несвоевременная поставка лекарственных средств поставщиками по заключенным контрактам, что приводит к невозможности своевременно обеспечить пациентов необходимыми лекарственными препаратами в установленные сроки и увеличению количества рецептов отсроченного обслуживания[34].

Министерство здравоохранения Самарской области признает существующие проблемы в обеспечении граждан льготными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения и постоянно предпринимает меры по совершенствованию механизма льготного лекарственного обеспечения жителей Самарской области: ведутся ежедневный и еженедельный мониторинги ситуации, формируются персонифицированные заявки на лекарственные препараты с использованием единой информационной системы ЛЛО, в каждом конкретном случае принимаются решения о возможности синонимической замены препарата или необходимости его дозакупки; в адрес поставщиков, нарушивших обязательства по контракту, направляются претензии об уплате штрафных санкций и уведомления о возможном расторжении договоров в судебном порядке.

А вот несогласие пациентов с заменой необходимого и хорошо переносимого конкретного лекарственного препарата аналогичным средством, как правило, объясняется субъективными ощущениями и незнанием истинного положения вещей с торговыми наименованиями медикаментов.

Здесь показательны примеры отказа в обеспечении граждан-инвалидов, страдающих с детства эпилепсией, лекарственными средствами с конкретным торговым наименованием[35],[36]. Эти лекарства были рекомендованы им ведущими неврологами и эпилептологами области в результате многолетних подборов медикаментов и их дозировок. И в итоге, с учетом их положительного влияния на состояние здоровья пациентов, рекомендованы для пожизненного применения. У одного из наших заявителей в результате приема рекомендованных препаратов эпилептических приступов не было уже 4 года, он работает, делает карьеру, женился – жизнь вошла в нормальную колею. Менять подобранную схему лечения и дозы, переводить с оригинальных препаратов на дженерические не рекомендуется! Но хорошо переносимые больными в течение многих лет препараты с 2012 года перестали выдаваться, вместо них предлагают дженерики, последствия применения которых неизвестны. И граждане вполне резонно отказываются экспериментировать над своим здоровьем.

С аналогичной проблемой столкнулась и другая категория граждан, проживающих на территории Самарской области. Больные после трансплантации органов и тканей, которым принимаемые в течение многих лет оригинальные препараты заменили аналогами. Их применение может отрицательно сказаться на жизненных показателях трансплантата, да и на жизни самого пациента[37]. Одному из таких больных – гражданину С. в 2001 году была проведена трансплантация родственной почки, и в течение 11 лет по рекомендации врачей-трансплантологов он принимал лекарственный препарат «Сандиммун Неорал», однако в 2012 году вместо этого, хорошо зарекомендовавшего себя оригинального препарата, стали предлагать только дженерики («Экорал», «Панимун Биорал»). Закупки лекарственных препаратов для этой категории пациентов производятся централизованно за счёт средств федерального бюджета.

И позиция Министерства здравоохранения РФ непреклонна: поставка препаратов в субъекты Российской Федерации осуществляется по международным непатентованным наименованиям в соответствии с требованиями закона[38].

Поставщик в рамках этого наименования может на свое усмотрение поставить лекарственный препарат под любым из имеющихся торговых наименований. И не факт, что поставка конкретного препарата будет продолжена: следующий поставщик, выигравший торги, может поставлять иные аналоги.

За счет средств областного бюджета обеспечивать лекарствами пациентов после трансплантации органов и тканей нельзя. Проблему планируют разрешить в рамках реализации I этапа (2013 - 2015 годы) Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года путем совершенствования порядка формирования перечней лекарственных препаратов для льготных категорий граждан с учетом их фармако-экономической эффективности и клинических рекомендаций и формирования перечня по взаимозаменяемым лекарственным препаратам для медицинского применения[39].

Длительность подготовки предполагаемых перечней связана с необходимостью проведения клинических испытаний. А на ближайший период было бы целесообразным специалистам в сфере здравоохранения продумать возможные способы обеспечения больных указанной категории оригинальными и усвояемыми препаратами на период до 2015 года.

Инвалид 2 группы Л., страдающий тяжелой степенью сахарного диабета, получал лечение по комбинированной схеме: инсулин + «Глемаз»[40]. Однако в ноябре 2012 года врач-эндокринолог ММБУ "Городская поликлиника № 9» Октябрьского района г.о. Самара в выдаче льготного рецепта на получение «Глемаза» отказала: лекарства в наличии не было. У пациента резко ухудшилось состояние здоровья за счет "взлёта" уровня глюкозы в крови. Только после жалоб Уполномоченному по правам человека, в Управление Росздравнадзора и в областной Минздрав инвалида-пенсионера осмотрели в поликлинике комиссионно и утвердили новую схему лечения, выдав препараты в достаточном количестве.

А вот дочери заявительницы С.[41], страдающей первичным иммунодефицитом, на обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами на бесплатной основе рассчитывать не приходится. Как правило, люди, страдающие таким заболеванием, признаются инвалидами, поскольку они нуждаются в пожизненной ежемесячной заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами (октагам). Но С. по результатам медико-социальной экспертизы инвалидом не признана, что делает невозможным её обеспечение необходимыми лекарственными препаратами за счёт средств федерального бюджета. Основания для лекарственного обеспечения таких больных за счёт средств областного бюджета законодательством также не предусмотрены. Приобретать же дорогостоящие препараты за счёт собственных средств семья не имеет возможности из-за ограниченности семейного бюджета. В сложившейся ситуации С. вынуждена оставаться без лечения, в котором она, по заключению врачей, нуждается постоянно по жизненным показаниям. Согласно ответу областного Минздрава, организация лечения пациентки бесплатными лекарственными препаратами в настоящее время возможна лишь в условиях стационара круглосуточного пребывания[42]. Но С. – молодая женщина, она работает операционистом в банке и не может постоянно находиться в стационаре, да и сроки нахождения на стационарном лечении ограничены.

Представляется, что наличие инвалидности – это избыточное условие обеспечения жизненно важными препаратами, которые рекомендованы врачами. При чем здесь юридически оформленный социальный статус, когда препарат нужен по медицинским показаниям? И зачем государству вместо того, чтобы оплатить работоспособному человеку лекарства, непременно нужно, чтобы он оформил инвалидность? Ведь в этом случае оно должно будет платить ему еще и пенсию.

Специалисты системы здравоохранения полагают, что данная коллизия может быть устранена путем разработки единого перечня заболеваний, при которых граждане имеют право на лекарственное обеспечение бесплатно или со скидкой при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или путем софинансирования со стороны пациента и государства расходов на лекарства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Поскольку такие ситуации не единичны, полагаю, что разрешение проблемы возможно путем разработки и принятия целевой программы бесплатного лекарственного обеспечения граждан, страдающих первичным иммунодефицитом.

С учетом специфики специальных знаний в сфере медицины пациентам вообще очень трудно доказать нарушение их прав, особенно в условиях отсутствия достаточно эффективных независимых механизмов экспертизы и сбора доказательств.

Жалоба Ч. об отказе в оказании срочной стоматологической помощи ее матери А.[43] – пример невозможности доказать не только факт отказа в медпомощи, но и сам факт обращения в учреждение. Заявители утверждают, что А. с острой болью обратилась 24.10.2012 г. после 19.00 ч. в поликлинику, а врач и регистратор учреждения – что никто в это время не обращался. Вряд ли заявители говорят неправду, коль скоро эта ситуация уже несколько месяцев вынуждает их искать справедливости. Но если этот факт не отражен в амбулаторной карте, то доказать его невозможно. И у человека остается «зубная боль» уже на всю систему здравоохранения.

Жалоба Г. также свидетельствует о невозможности доказать факт неоказания врачами надлежащей своевременной медицинской помощи беременной жене и вину врачей больницы имени Семашко в ее смерти после кесарева сечения[44]. Согласно нескольким экспертным заключениям, нарушений в оказании стационарной медицинской помощи супруге заявителя не установлено. Признаны только нарушения в оказании амбулаторно-поликлинической помощи, которые, однако, не состоят в причинно-следственной связи со смертью пациентки. Однако дальнейшие попытки заявителя получить независимое экспертное мнение закончились тем, что на руках у него неизбежно оказывались краткие рефераты первоначального экспертного заключения специалистов ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Гражданке К., поступившей в стационар поликлиники г. Октябрьска с травмой позвоночника, лечащий врач диагностировал перелом, успокоив пациентку, что «ничего страшного нет»[45]. «Но как он смотрел, ведь на снимке ясно видно, что там торчат осколки. Более 10 дней прошло, но мне было всё хуже и хуже, уколы не помогали, а врач говорил, что еще немного нужно потерпеть», - пишет К. Когда больной стало совсем плохо и ее привезли в больницу имени Калинина, уже требовалась срочная и очень сложная операция, ей поставили титановую пластину. Впоследствии К. была признана инвалидом 2 группы.

Вроде бы налицо и неверное лечение, и отсутствие решения о своевременном переводе пациентки в медицинскую организацию более высокого уровня для оказания необходимой квалифицированной помощи, и негативные последствия в виде ухудшения состояния здоровья пациентки. Но по заключению экспертов страховой медицинской организации – филиала ЗАО «Макс-М» в г. Самара, проводивших по инициативе Уполномоченного экспертизу качества медицинской помощи, оказанной К. в стационаре поликлиники г. Октябрьска, «дефектов в оказании медицинской помощи не выявлено».

Этот категоричный и сухой канцелярский ответ не вызывает у человека уверенности, что страховая медицинская организация, призванная стоять на защите прав застрахованных в системе ОМС граждан, действительно пыталась разобраться в ситуации. Уполномоченный не согласился с экспертным заключением по обращению К. и по его просьбе ТФОМС Самарской области проводит повторную экспертизу качества оказанной К. медицинской помощи.

Не выявлены дефекты в оказании медицинской помощи все той же страховой компанией Филиал ЗАО «Макс-М» и по жалобе гражданки В. на неоказание ей и ее матери надлежащей медицинской помощи в МБУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань»[46]. Между тем, экспертиза была проведена по амбулаторным картам, из которых куда-то исчезли отдельные листы и некоторые медицинские документы; часть записей в картах оказалась исправлена, часть – внесена позже, как утверждает заявительница, выражая большие сомнения относительно объективности оценки качества оказанной медицинской помощи. С учётом этих обстоятельств и представленных заявительницей копий некоторых «утраченных» в Сызранской ЦГБ документов, Уполномоченный рассчитывает на объективные результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи, назначенной ТФОМС по обращениям В.

Добиться результата при настойчивых и последовательных действиях все-таки можно. По обращению Д. по просьбе Уполномоченного по правам человека ТФОМС Самарской области была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи её бабушке Т[47]. Выяснилось, что не проводились онкоосмотры на амбулаторно-поликлиническом этапе с 2008 г.; не выполнен стандарт обследования при анемии; отсутствуют отметки об онконастороженности в период госпитализации с 18.12.2011 г. по 10.01.2012 г.; не выполнены иммунохимические исследования, что привело к позднему выявлению рака молочной железы. В связи с выявленными дефектами в оказании медицинской помощи на МБУЗ ГБ № 2 и на ЦГБ г. Сызрань наложены штрафы. Результат экспертизы направлен в прокуратуру Самарской области.

По данным ТФОМС Самарской области, в 2012 году, несмотря на снижение количества жалоб на отказы в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования по сравнению с 2011 годом почти на 30% - с 355 до 256 жалоб, обращения такого рода составили почти половину от всех поступивших обоснованных обращений (44,5%)[48]. Среди лидеров по отказам в медицинской помощи отмечены медицинские учреждения г.о. Самара: городская больница № 7 Красноглинского района, городская поликлиника № 10 Советского района и МСЧ № 5 Кировского района.

Врачи, вынужденные жить в условиях небольших зарплат и огромной ответственности, стараются выкручиваться. Одним из таких способов является создание искусственного «дефицита» медицинских услуг, когда людей под предлогом длинной очередности на бесплатные услуги подталкивают к оплате за те же услуги, но уже в ближайшие сроки.

Один из возможных примеров привел руководитель областного ТФОМС Мокшин В.Н., говоря о недопустимых 14-дневых сроках записи на сдачу лабораторных анализов. Он подчеркнул, что по программе модернизации все учреждения получили новое оборудование, которое вполне позволяет избежать большой очередности. Длительные сроки ожидания указывают на то, что новое оборудование не используется, и очереди эти создаются искусственно[50]. Поэтому многим приходится лечиться не по полису, а по прейскуранту. И все-таки это преодолимое явление, если в той же самой системе есть немалое количество врачей, которые работают за те же деньги, в тех же самых условиях, но при этом для них главной ценностью является человек и его здоровье, а не побочные эффекты от возможности возмездного оказания медицинских услуг.

С таким же трудом признаются проблемы, связанные с этикой взаимоотношений между врачом и пациентом. Доказывать неправильность лечения в условиях, когда амбулаторную карту заполняют сами врачи – все равно, что бороться с голограммой. Замалчивание врачебных ошибок создает предпосылки для повторных неправильных действий, создающих угрозу жизни и здоровью пациентов. Но есть и обратная сторона: тиражируемое негативное отношение общества к медикам становится фактором, сдерживающим готовность специалистов признать, проанализировать и тем более обнародовать свои ошибки.

Нередко врачам достаточно сделать шаг навстречу пациентам, чтобы исчерпать конфликтную ситуацию, как это сделало руководство департамента здравоохранения г.о. Самары, навестив ветерана Великой Отечественной войны и принеся ему свои извинения за то, что для него не нашлось сразу места в палате, и его временно пришлось разместить в больничном коридоре.

По обращению Уполномоченного в интересах Ф., руководство МБУЗ «Кинельская центральная районная больница» признало некорректность поведения сотрудников детской поликлиники и мало того, что принесло заявительнице извинения за ошибки коллег, разобрало ситуацию «по косточкам», чтобы было понятно, как нужно было поступить[51]. «Простой человеческий фактор!», - философски резюмировал в своем очень человечном и неформальном ответе Уполномоченному главный врач Кинельской ЦРБ Плешаков С.И.[52]

Для разрешения наиболее сложных, конфликтных вопросов, связанных с нарушением прав граждан в сфере здравоохранения предлагаю рассмотреть возможность создания на базе Самарского государственного медицинского университета, например, на кафедре «Медицинского права и биоэтики» комиссии по защите прав пациентов из ведущих врачей-специалистов, судебных медиков, научных деятелей и представителей адвокатского сообщества.

Возмущаемся, но защищаем:

почему гражданское общество вступается за медиков?

Несмотря на все претензии, предъявляемые к медикам (не так и не тем лечат, помощи не дождешься, все лекарства – за свой счет и т.д. и т.п.), не только каждый из нас благодарен людям, спасающим нас и наших близких от болезней, но на стороне людей в белых халатах оказалось и общественное мнение в несправедливых для них ситуациях.

Во-первых, волну скептических оценок вызвали данные о средней заработной плате медицинских работников по Самарской области. Приведем официальные данные: за счет предусмотренных программой модернизации доплат стимулирующего характера в 2012 году повышена заработная плата более 2,5 тыс. врачей – специалистов и около 4 тыс. средних медицинских работников амбулаторного звена, в результате средняя заработная плата медицинских работников по состоянию на ноябрь 2012 г. составила 18,8 тыс. рублей (при плановом целевом показателе на январь 2013 г. – 17,2 тыс. рублей)[53].

Данные по итогам года оказались еще более оптимистичными: зарплата врачей по сравнению с 2011 годом выросла на 8,97% и составила 25630 рублей; зарплата среднего медицинского персонала увеличилась на 14,2% и составила 15110 рублей; зарплата младшего медицинского персонала выросла на 12,7% и составила 9290 рублей[54].

А так выглядят суммы, получаемые медработниками на руки:

Несмотря на рост уровня оплаты труда медицинского персонала, часть работников продолжает получать заработную плату, размер которой ниже прожиточного минимума. В 2011 году в государственных учреждениях здравоохранения доля таких работников составляла 8,5%, в муниципальных медицинских учреждениях –20,5%[55]. Поэтому так плохо обстоят дела с младшим медперсоналом. Сами медики говорят, что 50% условий выздоравливания пациента – это хороший уход за больными. Но это же – самый больной вопрос и для организации лечения, и для пациентов, и для их родственников. Типичная картина в стационарах: рядом с больничными койками на раскладушках и стульях днями и ночами находятся родственники, ухаживающие за тяжелыми пациентами – кормят их с ложечки, меняют абсорбирующее белье, поддерживают и помогают, как могут. Желающих выполнять самую тяжелую и неприятную работу – мало. Различные надбавки проблемы не разрешают, потому что повышение зарплаты с 6 000 до 8 000 рублей на качестве жизни практически никак не сказывается, а ее ощутимое повышение не предполагается.

Не сопоставимость нагрузки и оплаты за труд приводят к оттоку профессионалов из государственных лечебных учреждений. Массовые увольнения медперсонала из детского реанимационного отделения Самарского областного клинического кардиоцентра в августе-сентябре 2012 года вызвали в городе громкий резонанс.

В ходе проведенной комиссией Минздрава Самарской области проверки выяснялось, правильно ли начисляли работникам зарплату и учитывали рабочее время. По результатам работы комиссии оказалось, что в больнице недостаточно проработана система стимулирующих выплат. Она не полностью учитывает объемы и качество оказываемой медицинской помощи, что ослабляет мотивацию медицинских работников, усиливает отток квалифицированных кадров, отражается на эффективности работы учреждения и медицинском обслуживании населения, гласит официальное заключение. 

Но волна возмущения и сопереживания и за увольняющихся врачей, и за судьбы маленьких пациентов, и за судьбу самого отделения была сродни реакции на заявления доктора Хренова, которые также всколыхнули общество искренностью и попыткой добраться до «самых верхов» через частоколы официальных показателей и благостных отчетов. И в этой «сердечной драме» была правда не только количественная - о человеко-часах и размерах оплаты, но правда понимания – о надбавках, которые ничего не решают, о подлинном уважении к личности, о «штучности» в профессии.

На момент подготовки доклада разрабатывался проект постановления Правительства Самарской области в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», которым  планируется повышение должностных окладов и создание фонда стимулирования отдельных категорий, в том числе, медицинских работников.

Но очень многие проблемы в системе здравоохранения, которые кажутся внутриведомственными, на самом деле могут быть осмыслены и продвинуты на уровень их фактического разрешения только с помощью тех, кто приходит за медицинской помощью.