"Право на охрану здоровья и медицинскую помощь"

Раздел 1.5. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь

(Из жалобы Б. вх. № 716/Б-13 от 26.07.2013 г.)

В 2013 году система здравоохранения Самарской области не раз становилась объектом критики и предметом дискуссий. Медперсонала не хватает, зарплата главврачей и нянечек отличается в разы, «скорая» приезжает спустя пару часов после вызова, а иногда вместо нее прибывают ритуальные службы… Реалии здравоохранения для многих пациентов никак не вяжутся с отчетными данными, из которых следует, что на медицину у нас выделяются и эффективно осваиваются миллиарды бюджетных рублей, программы выполняются своевременно и в полном объеме. Но будем же справедливыми: вопреки условиям труда, врачи спасают, нянечки заботятся, а закупленное новейшее, почти футуристичное оборудование позволяет справляться с ранее безнадежными заболеваниями.

За год введено в эксплуатацию 2053 единицы медицинского оборудования; капитально отремонтированы 474 объекта в 101 медицинском учреждении; подключены к телекоммуникационным сетям 110 медицинских организаций, включенных в региональную программу по направлению «Внедрение современных информационных технологий в здравоохранение»; 2 тысячи врачей государственных медицинских учреждений Самарской области прошли переподготовку и повышение квалификации[1].

Вместе с тем, итоги комплексного исследования качества жизни в Самарской области по результатам опроса 4400 жителей всех районов региона показывают, что медицинское обслуживание признано одной из наиболее важных проблем качества жизни жителей Самарской области: 47% респондентов считают эту сферу критической. При этом опрошенные полагают, что ситуация в этой сфере ухудшилась за последние три года. Общая оценка «медицинского обслуживания» складывалась из оценок качества медицинского облуживания, качества работы «скорой помощи», доступности лекарственных средств и т.д.[2] Изучение общественного мнения по проблемам противодействия коррупции в регионе показало, что 60% респондентов считают систему здравоохранения одной из наиболее коррумпированных сфер деятельности[3].

Выросло и количество обращений граждан к Уполномоченному по правам человека, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи. В 2013 году их поступило 137, что составило 4,4% от общего количества обращений к Уполномоченному (в 2012 г. – 111 обращений - 3,3%).

И, если наличие проблем доступности и своевременности медицинской помощи органами власти подтверждается, то вот сообщения граждан и Уполномоченного о низком качестве медицинских услуг признаются с большим трудом. При известной корпоративности системы здравоохранения, все же хотелось бы, чтобы в вопросах качества медицинской помощи, как наиболее значимого для здоровья, а порой и жизни каждого гражданина, достигалось понимание и желание разрешить проблемы в пользу пациента.

1. Больница – не место для лечения?

(доступность медицинской помощи для населения)

Сегодня запись к терапевтам и узким специалистам в лечебно-профилактических учреждениях значительно облегчается с помощью электронной регистратуры через сеть Интернет. Эта информационная система содержит расписание врачей 108 медицинских учреждений Самарской области, что дает возможность записаться к 4872 врачам по 72 специальностям[4]. Дистанционную запись ведут и сами врачи 119 медицинских учреждений Самарской области на консультацию или диагностическое обследование (МРТ) в 17 сторонних учреждениях (тогда как в 2012 году такая запись была возможна только в 5 из них)[5]. Это – востребованная услуга: за год через такую оперативную систему дистанционной записи выдано более 33000 направлений[6]. Внедрение этих ресурсов направлено на ликвидацию очередей в поликлиниках. Вместе с тем, они не должны полностью вытеснить традиционные способы записи на прием при личном обращении пациента в регистратуру или по телефону, поскольку значительная часть пациентов (преклонного возраста, малоимущие) все-таки не имеет возможности записаться на прием через Интернет.

Но электронные системы записи на врачебный прием отнюдь не решают вопрос с доступностью к собственно врачебной помощи. А раз врачей не хватает, то не помогут ни Скайп, ни космическая навигация. Сколько людей вынуждены прибегать к платным услугам только потому, что состояние их здоровья не позволяет ожидать оказание услуг в системе обязательного медицинского страхования!

Например, гражданка Н. с диагнозом «отслойка сетчатки правого глаза», нуждающаяся в срочной операции, вместо этого была записана в Самарской клинической офтальмологической больнице им. Т.И.Ерошевского, лишь на консультацию, и то через три недели. Поскольку заболевание стремительно прогрессировало (через 2 недели потеря зрения составила 90%), родственники были вынуждены сделать операцию в другой клинике за собственные деньги[7].

Информация с сайта ГБУЗ Самарской области «Октябрьская ЦГБ»[9]

Настоящим медицинским апокалипсисом в отдельно взятом городе можно назвать ситуацию в г. Октябрьске. В ходе выездного приема жители города в разных его районах сообщали Уполномоченному, что за получением талонов на прием к узким специалистам нужно занимать очередь в 4 часа утра. Правда, и это еще не гарантия, что заветный талончик окажется на руках. «Талонов в регистратуре к онкологу изначально нет, заранее не записывают» - подтверждается ситуация и в письменном обращении Ю. – жительницы г.о. Октябрьск[8]. Между тем, информация, опубликованная на официальном сайте учреждения, свидетельствует о том, что все талоны на прием к врачу-онкологу можно получить исключительно в регистратуре поликлиники. При этом из 59 возможных талонов в день через электронную регистратуру недоступно ни одного талона.

Полагаем, что проблемы пациентов обусловлены неправильной организацией администрацией учреждения работы по распределению талонов, которая должна быть пересмотрена.

В городе работает только один фтизиатр, а отоларинголог вообще один и на взрослых и на детей. При этом главный врач ГБУЗ Самарской области «Октябрьская центральная городская больница» Овчинникова А.Н. считает ситуацию вполне нормальной.

На январь 2014 года в ГБУЗ СО «Октябрьская ЦГБ» штатная численность должностей врачебного персонала – 96,25, из них фактически занято 88,5 ставок 34 физическими лицами, коэффициент совместительства составляет 2,6, в больнице работают 6 врачей – внешних совместителей, имеются вакансии по всем врачебным специальностям[10]. Исходя из этих данных, укомплектованность Октябрьской ЦГБ врачами составляет 35,3% (с учётом совместительства – 91,9%). Не хватает участковых терапевтов, акушера-гинеколога, рентгенолога, анестезиолога-реаниматолога, психиатра-нарколога, хирурга, инфекциониста, кардиолога, эндокринолога, педиатра стационара, операционной медсестры, медсестры по массажу, фельдшера скорой и неотложной помощи. Хотя и профориентационная работа с выпускниками школ в Октябрьске ведется, и обучение студентов в Самарском государственном медицинском университете за счет средств больницы проводится, и размер средней заработной платы врачебного персонала в 2013 году превысил норматив, установленный «дорожной картой» (у врачей в поликлинике – 32 718,6 рублей, в стационаре – 36 480,6 рублей, в то время, как норматив составляет 30 454 рублей), но ситуация остается неудовлетворительной.

Зачастую невозможно попасть на прием к врачам и в поликлинике № 1 ГБУЗ СО " Жигулевская ЦГБ" из-за отсутствия в регистратуре талонов, как сообщила Уполномоченному 70 – летняя пенсионерка Б., для которой каждый «поход» в поликлинику – целая проблема, так как ей трудно передвигаться из-за плохого зрения и наличия целого ряда тяжелых заболеваний[11].

О том, что в больнице «все хорошо», говорит главный врач Октябрьской  ЦГБ Овчинникова А. Н.  с годовым доходом за 2012 год  1 078 649, 82 руб. (данные с сайта Министерства здравоохранения Самарской области) http://minzdrav.samregion.ru )

В целом ситуация по Самарской области с обеспеченностью медицинскими кадрами в 2013 году выглядела следующим образом: обеспеченность врачами (на 10 тысяч населения) составляет 40,4; средним медицинским персоналом – 77,5; младшим медицинским персоналом – 35,1. По-прежнему в государственном секторе здравоохранения не хватает неврологов, анестезиологов, лаборантов, рентгенологов, фтизиатров, участковых терапевтов, педиатров.

Для сохранения кадров в государственных учреждениях здравоохранения предусмотрены различного рода выплаты, в том числе стимулирующего характера, направленные на повышение заработной платы медицинских работников. Медицинским работникам, приступившим к работе в государственных учреждениях здравоохранения по наиболее дефицитным специальностям, выплачивается единовременное пособие на обустройство в размере 165 996 рублей, а медицинские работники в возрасте до 35 лет, прибывшие после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт или переехавшие на работу в село из других населенных пунктов, получают единовременную компенсационную выплату в размере 1 млн. рублей[12]. В 2013 году единовременное пособие на обустройство выплачено 286 специалистам, а компенсационную выплату получили 95 медицинских работников, прибывших на работу в села.

Поддерживают медиков и муниципальные власти: в Волжском районе и в г.о. Отрадном осуществляются дополнительные стимулирующие выплаты отдельным низкооплачиваемым категориям работников здравоохранения и компенсируются расходы на съем жилья и транспортные расходы; в Большечерниговском и Борском районах прибывших сотрудников обеспечивают служебным жильем.

В Большечерниговском районе готовы создать все условия для прибывших медиков, включая предоставление жилья.

Постановлением Правительства Самарской области установлены дополнительные стимулирующие выплаты (надбавки) за счет средств обязательного медицинского страхования работникам скорой медицинской помощи: врачам – 5 тыс. руб., фельдшерам – 3,5 тыс. руб., медицинским сестрам – 2,5 тыс. руб. в месяц[13]. Зарплаты медиков в 2013 году выросли. И все-таки низкие базовые оклады – одна из причин дефицита кадров в системе здравоохранения, в конечном счете, сказывающегося на доступности медицинской помощи.

Не всегда приводят к удобствам для граждан и меры, оптимистично называемые «оптимизацией» сети медицинских учреждений. Так, в целях повышения доступности специализированной медицинской помощи населению, проживающему в сельской местности, заявлено создание межмуниципальных медицинских центров (ММЦ). Таких центров на территории области создано 12[14]. ММЦ, несомненно, решают проблему оказания высококвалифицированной медпомощи с учетом наличия подготовленных кадров и необходимой лечебно-диагностической базы.

Вопросы удаленности населенных пунктов от ММЦ, в принципе, должны быть сняты с учетом приобретения министерством здравоохранения Самарской области специальных автобусов для доставки пациентов к центрам по определенному графику. Предполагаются и выезды специальных бригад в отдаленные сельские поселения[15]. Но, поскольку дату и время выезда в ММЦ жителям придется специально согласовывать, то в экстренных случаях им все равно придется добираться самостоятельно, а ехать в райцентр заболевшим сельчанам довольно далеко и затратно. На запрос же Уполномоченного о расстоянии от отдаленных населенных пунктов, население которых прикреплено к ММЦ до самих центров, Минздрав сообщил, что «работа общественного транспорта и хронометраж затраченного на поездку в ММЦ времени не входит в компетенцию министерства»[16]. Но если эти параметры не просчитывались при принятии управленческих решений, то оснований для однозначного утверждения о повышении доступности медицинской помощи не вполне достаточно.

Конечно, любые нововведения порождают поначалу недовольство, как это случилось после решения о слиянии в октябре 2013 года двух центральных районных больниц – Алексеевской ЦРБ и Нефтегорской ЦРБ. По мнению министерства здравоохранения, в условиях кадрового дефицита это позволит наиболее эффективно использовать кадровые и материальные ресурсы[17]. Но жители Алексеевского района считают, что после объединения стало «хуже». Кто-то не смог получить консультацию невролога, тогда как раньше это было возможно без проблем. Другие почувствовали, что в Нефтегорске «алексеевцам» не рады, что труднее стало попасть к врачам на прием. Специалисты Нефтегорской ЦРБ это, естественно, отрицают, утверждая, что попасть к врачу можно и бесплатно в плановом порядке. Для этого нужно лишь записаться (запись осуществляется, как в Нефтегорске, так и в Алексеевке). Кроме того, 2 раза в месяц выездные бригады «узких» специалистов выезжают в отдаленные села по утвержденному графику. Тем не менее, от общественных настроений отмахиваться не стоит, и нужно спокойно проанализировать жалобы и замечания – для этого Минздрав пообещал провести встречу с медперсоналом и жителями Алексеевки по итогам работы объединенного учреждения за 1 квартал.

Относительно процессов оптимизации, думаю, лучше известнейшего врача Рошаля Л.М. и не скажешь: «Я ненавижу слово «рентабельность». В здравоохранении его быть не должно. Нужно думать о людях. Как они будут обслуживаться? Насколько доступна будет медицина? А там, где выкручивали руки местному здравоохранению – мол, сокращайте койки в больницах, – я думаю, их сейчас будут восстанавливать»[18]. И Президент России Путин В.В. сказал, что «эта доступность в течение часа должна сохраняться как обязательное условие. Мы не можем везти пациентов по 200, 300, 400 километров по бездорожью»[19]. Поэтому полагаю целесообразным внедрить в практику проведение на территории области независимого мониторинга доступности медицинской помощи населению в результате оптимизации сети медицинских учреждений с учётом мнений не только специалистов в области здравоохранения, но и квалифицированной общественности и непосредственно жителей области.

Одна из задач развития первичной медико-санитарной помощи – приближение ее к пациенту. В сельской местности эта задача решается путем организации работы офисов врачей общей практики, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. В 2013 году в рамках областной программы модернизации здравоохранения в Самарской области введены в эксплуатацию офис врача общей практики в пос. Сборный муниципального района Сызранский и 54 новых модульных фельдшерско-акушерских пункта[20]. Всего же в настоящее время на территории области действует 35 фельдшерских пунктов, 464 фельдшерско-акушерских пункта и 151 офис врачей общей практики[21]. Сохраняется еще потребность в 29 мобильных ФАПах.

А вот создание в структуре государственных медицинских учреждений области подразделений неотложной помощи идет медленно, созданы они вопреки планам на 2013 год далеко не во всех медицинских учреждениях. И даже там, где они есть, «неотложка» не работает: из 27 сельских учреждений неотложную медпомощь так и не оказывают 11 больниц. За 9 месяцев 2013 года оказание услуг неотложной помощи составило всего 16,4% от норматива[22].

Предпринятые меры по увеличению зарплаты сотрудникам скорой медицинской помощи и расширению автопарка после критических оценок губернатора работы «скорой» пациенты пока слабо ощущают на себе. В настоящее время ежедневно в Самарской области работают до 50 бригад, тогда как в начале года работали в среднем 42-44 бригады[23]. Но требуются-то 115 экипажей! В результате люди по-прежнему часами не могут дождаться приезда «скорой».

Так, гражданке Ф. стало плохо, и она вызвала скорую помощь[24]. Длительное ожидание не принесло результата, и родственники были вынуждены вызвать частную скорую помощь, которая приехала быстро, оказала помощь, но стоимость частной услуги обошлась в полпенсии. По результатам проверки, проведенной по обращению страховой компанией филиал ЗАО «Макс-М» в г. Самаре, установлен факт неоказания гражданке Ф. скорой медицинской помощи, время ожидания прибытия бригады СМП с начала вызова составило 2 часа 25 мин, хотя по нормативу предусмотрена 20-минутная транспортная доступность.

В октябре 2013 года средства массовой информации Самары[25] сообщили о внезапной смерти известного журналиста ТРК "Скат" Виктора Стерликова, к которому "скорая" ехала больше часа. Виктор вышел на улицу, и у него резко парализовало руку и ногу. Коллеги заподозрили, что это инсульт и сразу же сообщили об этом в "скорую помощь" (вызов поступил в 17:54). Бригада скорой помощи приехала в 18:55 и повезла журналиста в Пироговку, где он впал в кому, и на следующий день скончался от обширного инсульта и кровоизлияния в мозг. Директор ГБУЗ "Самарский областной центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" Евгений Гордон пояснил, что бригада "скорой помощи" выехала с центральной подстанции через три минуты после вызова, как положено по нормативам, но не смогла вовремя приехать к умиравшему журналисту из-за «пробок» на дорогах.

Столь же трагичная ситуация произошла и в семье К.[26]. Мать нашей заявительницы наблюдалась у врачей в связи с приступами аритмии и высоким давлением, и когда в очередной раз ей стало плохо, родственники поспешили вызвать скорую помощь, но им несколько раз отвечали «машин нет». На просьбы заявительницы дать хотя бы врачебную консультацию, что нужно делать, чтобы как-то помочь больной, также отказывали и «бросали трубки». Когда же бригада скорой помощи приехала (через 2,5 часа после первоначального вызова), женщина уже умерла, в морге констатировали расслоение аневризмы аорты. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по инициативе Уполномоченного, подтвердили наличие нарушения и к Самарской ССМП применены финансовые санкции. Но разве семье, потерявшей близкого человека, легче от того, что учреждение заплатит штраф?

Как правило, за допущенные нарушения к ГБУЗ СО «Самарская ССМП» применяют финансовые санкции в виде наложения штрафа. Судя по материалам жалоб, поступавшим к Уполномоченному, размер штрафа является совсем не большим, в частности фигурировала сумма в 594 рубля 25 копеек[27]. Разве можно соотнести 500 рублей и трагические последствия опозданий «скорой»? К тому же даже эту сумму ни пациенты, ни их родственники, разумеется, не видят: суммы штрафов поступают в страховую медицинскую организацию. Возмещение морального вреда осуществляется только в судебном порядке, а кто из больных людей или граждан, только что потерявших родственников, пойдет судиться? И нет никакого иного способа разрешения проблемы, как полноценное финансирование структуры, от мобильности которой зависят жизни людей.

2. Не жалуются только на патологоанатомов …

(качество медицинских услуг, непризнаваемость нарушений и врачебная этика)

Почему события в детском инфекционном отделении Самарской городской клинической больницы № 2 имени Н.А. Семашко осенью 2013 года вызвали бурный общественный резонанс, хотя детальный анализ ситуации с привлечением независимых экспертов выявил нарушения, свидетельствующие, скорее о некоторых организационных пробоях, чем о глобальном развале в учреждении и аморальной бесчувственности медработников? Оба ребенка, о которых шла речь в многочисленных публикациях, получили полный курс лечения и сбалансированное питание и были обеспечены всей необходимой одеждой. Никаких признаков жестокого обращения с ними со стороны медицинского персонала больницы не увидел ни один специалист[28].

Нахождение одного ребенка в течение двух часов в кровати, поставленной в коридоре отделения рядом с постом медсестры и оставление другого ребенка в течение 15-20 минут в запертой палате на период ухода медицинской сестры в другое отделение учреждения в целях избегания травмоопасных действий подвижного мальчика; некачественная поверхность мебели (прикроватных тумб, стульев, столов) и неновая столовая посуда со сколами – вот сухой остаток бури в средствах массовой информации, породившей подозрения в преднамеренных издевательствах над детьми и апокалиптические представления об учреждении, действительно вызывающем многочисленные нарекания граждан. Но в данном случае речь шла о конкретном отделении.

Для устранения подобных ситуаций, когда дети остаются одни в палатах, штат отделения привели в соответствие с рекомендуемыми нормативами: введены ставки младших медицинских сестер по уходу за больными в количестве 4,5 единиц для обеспечения круглосуточного индивидуального поста на период нахождения в детском инфекционном отделении детей в возрасте до 4-х лет без сопровождающего лица[29]. Но сам ажиотаж в огромной степени был обусловлен непризнаваемостью проблем в сфере здравоохранения, с чем сталкиваются многие пациенты. Отсюда – колоссальное недоверие к любой официальной информации в попытках объяснить конкретные факты.

С огромным трудом признаются врачебные ошибки – ведь медицинские документы находятся в распоряжении самих врачей; чтобы доказать правоту пациента нужно обладать узкоспециальными познаниями в области медицины; оправданием служат ссылки на невыполнение рекомендаций врачей самими пациентами и т.д.

Здесь показательна жалоба гр. С. из Чапаевска, которая, находясь в состоянии беременности, 31 мая 2013 года сломала руку и обратилась за помощью к хирургу городской поликлиники Крючину В.П., который визуально определив ушиб, отказал в направлении на рентген. При повторном обращении к этому врачу через три дня гр. С. была перенаправлена к заведующему отделением Подшивалову В.А., который также после визуального осмотра травмированной руки заявил, что лечение будет проводиться только после родов. Роды состоялись 19 июля, а 26 июля в СОКБ им. Калинина пациентке сделали рентгеновский снимок, в описании которого определен перелом обеих костей левого предплечья.

В такой ситуации гр. С. обратилась к Уполномоченному, при содействии которого по ее обращению была организована экспертиза качества медицинской помощи врачами-экспертами ЗАО «СК Астро-Волга-Мед», которая выявила невыполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента. Однако операция, со слов хирургов, теперь уже не поможет[30]. Выговоры врачам и 2971,25 рублей штрафа на больницу – это все, чем «оплатилась» искривленная и нефункционирующая рука пациентки.

Как часто пациентам удается добиться правды, можно судить по статистике удовлетворенных жалоб. Из 10669 целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в 2013 году на территории Самарской области по 11334 случаям, выявлено 1777 нарушений (15,7% от общего количества случаев). Основное место среди нарушений занимают дефекты при оказании медицинской помощи (48,6%) и дефекты оформления первичной медицинской документации (23,1%)[31].

Из 536 жалоб граждан, поступивших в 2013 году в ТФОМС и страховые медицинские организации, обоснованными признаны 233 жалобы (43,5%), в том числе 89 жалоб на качество медицинской помощи (что составляет 38%). По сравнению с 2012 годом отмечаем их увеличение на 4,7%. Жалобы на организацию работы лечебного учреждения составляют почти треть (65 или 27,8%), на взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС – примерно четверть (52 или 22,2%), на отказ в медицинской помощи по ОМС – 24 жалобы (10,3%). Все обоснованные жалобы удовлетворены в досудебном порядке, 54 из них – с материальным возмещением, сумма возмещения составила около 574,3 тыс. руб.

На примерах работы с жалобами, поступающими в аппарат Уполномоченного, мы видим, что правды можно добиться с помощью небезучастных к проблемам пациентов представителей страховых медицинских организаций и ТФОМС Самарской области.

Так, например, гражданка З. столкнулась с отказом в лечении и грубостью со стороны врача-невролога МСЧ ОАО "Пластик" г.о. Сызрань Зиминой Л.И.[32] Не желая обследовать и лечить пациентку, врач безосновательно отправила ее сначала к психиатру, а затем к «платному» неврологу. По инициативе Уполномоченного руководством ТФОМС Самарской области организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, которая выявила со стороны этого врача нарушения в оказании гр. З. медицинской помощи (поверхностный расспрос жалоб, отсутствие назначения рентгенографии грудного отдела позвоночника, недостаточная адекватность назначенной симптоматической терапии). За допущенные нарушения на врача-невролога Зимину Л.И. руководством МСЧ ОАО «Пластик» наложено дисциплинарное взыскание в виде замечания, а с учетом ее работы по совместительству, решили в дальнейшем отказаться от ее услуг. Специалистами страховой медицинской организации ЗАО СК «АЛЬЯНС-МЕД» по собственной инициативе предприняты дополнительные меры по обеспечению прав гражданки З. на получение бесплатной медицинской помощи – достигнута договорённость об оказании пациентке необходимой медицинской помощи неврологом ООО «Самарский региональный медицинский центр» на бесплатной основе за счет средств обязательного медицинского страхования на базе диагностического отделения Сызранской центральной городской больницы по согласованному с пациенткой графику[33].

По жалобе Д. на несвоевременное и ненадлежащее оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи ее матери в Большечерниговской ЦРБ неправильные действия медицинского персонала частично удалось подтвердить только при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи[34]. За невыполнение пациентке необходимого диагностического исследования к Большечерниговской ЦРБ применены финансовые санкции.

При всей специфичности защиты прав пациентов, положительная практика складывается и в судах Самарской области, где в 2013 году рассмотрено 5 исковых заявлений граждан к медицинским учреждениям, участвующим в оказании бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Удовлетворен 1 иск о возмещении материального и морального вреда в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. Суд обязал взыскать с ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская больница № 2 им. В.В.Баныкина» за некачественную операцию в пользу истца материальный ущерб в сумме 70 000 руб. и компенсацию морального вреда в сумме 30 000 руб.[35]

Всего же в 2013 году судами Самарской области рассмотрено 62 исковых заявления граждан к медицинским учреждениям или непосредственно к медицинским работникам. Из 34 исков о возмещении морального вреда, причиненного в связи с оказанием некачественных медицинских услуг, требования истцов удовлетворены в полном объеме по 4 делам, по 16 делам – требования удовлетворены частично, по 2 делам производство прекращено, по 12 – отказано. Размер удовлетворенных исковых требований по всем категориям дел составил 2 218 808,23 рублей[36].

Также судами Самарской области в 2013 году рассмотрено 13 уголовных дел в отношении медицинских работников: по 12 из них вынесены обвинительные приговоры, 1 дело прекращено в связи с примирением с потерпевшим (по ч.1 ст. 159 УК РФ (мошенничество)). 2 медицинских работника осуждены по ч. 2 ст. 109 УК РФ за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, им назначено наказание в виде ограничения свободы. 8 дел рассмотрено по ст. 290 УК РФ (получение взятки), к уголовной ответственности в виде штрафа привлечено 7 работников медицинских учреждений, 1 работнику назначено наказание в виде лишения свободы условно. 1 медицинский работник осужден по ч. 3 ст. 160 УК РФ (присвоение или растрата, совершенные лицом с использованием своего служебного положения, а равно в крупном размере), ему назначено наказание в виде штрафа[37].

Вышеприведенные данные говорят о том, что, несмотря на бытующее в сознании людей мнение о бесполезности поиска правды в медицине, судебная практика дает пациентам действенные механизмы защиты. Другое дело, что зачастую люди не жалуются и не идут в суд, поскольку, знают, что им в этом учреждении (или у этого врача) еще предстоит лечиться. Или не верят в результат, списывая все сложности на «круговую поруку». И, надо признать, что основания для такого скепсиса есть.

Так, мать нашей заявительницы Б. не только натерпелась от неквалифицированных действий врачей травматологического отделения ГБУЗ СО "Новокуйбышевская ЦГБ», куда она поступила с переломом руки, но и вынуждена была расстаться с 50 000 рублями за операцию, проведенную в рамках обязательного медицинского страхования[38]. Деньги заведующий отделением Цымбалюк В.В. вымогал у родственников под предлогом «платности» такой операции, отсутствия в больнице импортных имплантатов и специального инструмента для его установки. После проведенной операции пациентка сразу же была переведена в обычную палату, где ей внезапно стало плохо, и она умерла.

Экспертиза качества медицинской помощи выявила дефекты в организации лечебно-диагностического процесса: анамнез собран не полностью; консультация терапевта перед операцией не проводилась; предоперационное лечение велось без учета сопутствующих заболеваний; вместо перевода из операционного блока в отделение травматологии требовалось нахождение больной в отделении реанимации и интенсивной терапии. Согласно выводам эксперта все это привело к летальному исходу. Цена вопроса за все допущенные нарушения для Новокуйбышевской ЦГБ: штраф – 11 885 рублей и неоплата 5 койко-дней в сумме 11 149,80 рублей[39]. И каково видеть эти суммы родственникам умершей пациентки?!

Но, кроме того, установлено, что денежные средства за операцию получены заведующим травматологическим отделением необоснованно, поскольку проведенная операция не является высокотехнологичной, а проводится для пациентов бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования. На деле получилось, что из-за «предприимчивости» заведующего отделением операция была оплачена дважды – страховой медицинской организацией за счет средств ОМС и родственниками пациентки. В связи с указанным нарушением руководством филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Самара главному врачу Новокуйбышевской ЦГБ поручено произвести заявительнице возврат уплаченных за операцию денежных средств в сумме 50 000 рублей. Однако главный врач ГБУЗ «Новокуйбышевская ЦГБ» Шешунова С.В. с изысканным цинизмом отказалась возвращать деньги, ссылаясь на то, что договор на оказание платных медицинских услуг между учреждением и пациенткой не заключался, деньги в кассу не вносились, а приобретение комплекта для остеосинтеза явилось, якобы, ее личной инициативой[40]! И только после вмешательства Уполномоченного деньги за операцию заявительнице руководством больницы возвращены.

В отношении заведующего травматологическим отделением Новокуйбышевской ЦГБ Цымбалюка В.В. следственным отделом по г. Новокуйбышевск возбуждено уголовное дело по ч. 1 ст. 286 УК (превышение должностных полномочий), расследование взято на контроль СУ СК по Самарской области[41]. Но и здесь администрацией учреждения создаются не совсем понятные ситуации: то куда-то исчезают карты амбулаторного и стационарного больного, и находятся лишь через месяц, и только после вмешательства страховой медицинской организации[42]. То не предоставляются следователю рентгеновские снимки, сделанные в марте 2013 года, со ссылкой на то, что их, якобы, уничтожили в соответствии с нормативными документами о хранении и сдаче драгоценных металлов, содержащихся в пленке. Между тем, срок хранения в рентгеновских архивах снимков, отражающих патологические изменения, установлен пять лет[43], и лица, виновные в необоснованном уничтожении архивной документации, привлекаются к ответственности в установленном законом порядке[44]. С учетом изложенного Уполномоченный обратился к министру здравоохранения Самарской области с просьбой отреагировать на несоблюдение ГБУЗ СО "Новокуйбышевская ЦГБ" требований законодательства, предъявляемых к хранению, утилизации и списанию рентгенограмм в отношении рентгеновских снимков, сделанных пациентке Е. при ее поступлении в стационар.

Судьба пациента часто оказывается не только в руках врача, но и буквально, что называется, «на кончике пера»: от достоверности записей в медицинских документах зависит возможность доказывания правоты.

О «вольном» обращении с амбулаторной картой стационарного больного свидетельствуют материалы жалобы К., которая с травмой позвоночника более 10 дней пролежала в стационаре Октябрьской ЦГБ без надлежащей помощи[45]. Лечащий врач успокаивал ее, что «ничего страшного нет» и делал обезболивающие уколы, но они не помогали, так как на самом деле пациентка нуждалась в срочной операции. В итоге пациентке пришлось делать срочную и сложную операцию в больнице имени М.И.Калинина с применением титановой пластины. Экспертиза качества медицинской помощи дефектов в оказании К. медицинской помощи в стационаре ЦГБ г. Октябрьска первоначально не выявила, хотя описание состояния больной не оставляло сомнений в его тяжести и неадекватной тактике лечения. И только по результатам повторной экспертизы были установлены замечания по оформлению медицинской документации: отсутствует ряд дневников за наблюдением пациентки, ряд записей носит формальный характер. В итоге – вывод: все это никак не повлияло на качество медицинских услуг[46]!

И все же не секрет, что вписать в «бумажную» амбулаторную карту нужные слова и в нужное место можно. А вот чтобы доказать эти «дописки», тем более, если они сделаны профессионально, нужно проводить почерковедческую экспертизу, что для большинства пациентов недоступно и очень дорого. Возможно, избежать таких ситуаций поможет переход всех государственных медицинских учреждений области на ведение амбулаторных и стационарных карт пациентов в электронном виде с применением программы, позволяющей четко определять время и субъекта внесения той или иной записи. Это уже практикуется, но далеко не во всех учреждениях.

А сколько сил, нервов и денег удалось бы сохранить, если бы руководители учреждений в конфликтах между врачами и пациентами не занимали инстинктивно оборонительную позицию, а были нацелены на урегулирование ситуации. Так, анализ материалов по жалобам В. свидетельствует о наличии многолетнего конфликта между пациенткой и медицинским персоналом МБУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань»[47]. Ее жалобы в различные инстанции (отчасти признанные обоснованными), полагаю, значительно бы сократились, если бы медицинские работники относились к этой пациентке более внимательно и терпимо. Представленный же заявительницей оригинал выданного ей направления в дневной стационар, на обороте которого врач стационара в присутствии пациентки написала: «Больная скандальная, лично не переношу. Прошу пролечить в дневном стац. № 1», полагаю, наглядно говорит о «чутком» и «этичном» отношении врача к пациенту.

Не менее «этичной» была, по словам заявителя С., и реакция врача-хирурга Кошкинской ЦРБ, к которому на прием пришла его мать после снятия гипса: «… но врач ее выгнал и сказал, что она жирная (но мать у меня нормального телосложения) и чтобы она больше в больницу не приходила» [48].

Гражданка Б., которой назначали то хирургическую операцию, то физпроцедуры, не диагностировав обычный укус насекомого, и чье обращение приведено в качестве эпиграфа к данному разделу Доклада, услышала от заведующей отделением ГБУЗ СО «Тольяттинская городская поликлиника № 4» Валенко Л.Н., что «таких жалобщиков много»[49]. Признав отдельные нарушения норм медицинской этики и деонтологии, министерство здравоохранения Самарской области сообщило, что привлечь к ответственности сотрудников поликлиники не представляется возможным ввиду их увольнения[50]. Думаю, уволились врачи по собственному желанию, хорошо осознавая допущенные ими ошибки и их правовые последствия для себя лично, поскольку повторная экспертиза качества медицинской помощи, на которой настоял Уполномоченный, выявила нарушения в виде невыполнения необходимых диагностических мероприятий в нарушение стандартов медицинской помощи; дефекты оформления первичной медицинской документации; необоснованный отказ в оказании застрахованному лицу медицинской помощи хирургом и терапевтом Тольяттинской ГП № 4[51]. Кроме того, по мнению эксперта, покупка пациенткой медикаментов и предметов медицинского назначения может свидетельствовать о неправомочных действиях хирурга. В связи с выявленными нарушениями к ГБУЗ СО «Тольяттинская городская поликлиника № 4» применены финансовые и штрафные санкции. Интересно, что министерство здравоохранения Самарской области по итогам собственной проверки пыталось убедить Уполномоченного, что тактика лечения гражданки Б. была абсолютно правильной!

Заведующая неврологическим отделением НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО "РЖД" Бердникова И.Н. и отдельные сотрудники указанного учреждения не смогли найти нужный подход и проявить достаточное терпение и тактичность по отношению к инвалиду-колясочнику 1 группы К., в течение многих лет страдающей тяжелым заболеванием – рассеянным склерозом, а также к её матери, стремившейся получить для своей дочери эффективное реабилитационное лечение в максимальном объеме[52]. В результате конфликта от такой реабилитации инвалид получила побочный эффект в виде дополнительных переживаний и нервного срыва. И было из-за чего: экспертиза качества медицинской помощи показала, что не полно собран анамнез, не указано количество проведенных физиопроцедур, объем ЛФК, отсутствуют результаты назначенных анализов крови. За допущенные нарушения к учреждению страховой медицинской организацией применены меры финансового воздействия – произведено удержание 4 604,95 руб. Данный случай разобран в медицинском учреждении на заседании врачебной подкомиссии по контролю качества медицинской помощи, с сотрудниками больницы проведены дополнительные занятия по вопросам соблюдения норм этики и деонтологии. Но это – только после вмешательства Уполномоченного и Территориального фонда медицинского страхования, к доводам пациента в обычном порядке прислушаться не захотели.

Редкий, но абсолютно правильный выход из напряженной ситуации, когда со стороны администрации учреждения заявителям приносятся извинения. Гражданка М. столкнулась в поликлиническом отделении № 2 ГБУЗ Самарской области "Самарская МСЧ № 5 Кировского района" с отсутствием врача-хирурга на приеме пациентов во время, обозначенное в талоне[53]. И, хотя недолгое отсутствие врача, вызванное производственной необходимостью, вызвало весьма эмоциональную реакцию пациентки, руководство медицинского учреждения не «встало в позу», а доброжелательно объяснилось с заявительницей.

Мы видим, что в обществе вырос запрос на нравственность, сопереживание, гуманистическое отношение к пациентам со стороны медиков. А факты и проявления мы видим порой прямо противоположные. Региональное сообщество буквально взорвала информация по фактам передачи сотрудниками «скорой помощи» информации об умирающих пациентах сотрудникам бюро ритуальных услуг на условиях возмездности. В итоге заведующая оперативным отделом ГБУЗ «Самарская станция скорой медицинской помощи» Семенова   О.Н. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 286 УК РФ (превышение должностных полномочий), и лишена права занимать организационно-распорядительные и административно-хозяйственные должности в организациях здравоохранения сроком на 2 года[54], а фельдшер МБУЗ ЦГБ г. Жигулевска Мурысева О.А. привлечена к дисциплинарной ответственности в виде выговора[55]. Все изложенные факты и не столь очевидные случаи, не ставшие достоянием общественности, являются болью и общества, и самой системы здравоохранении. Но повально распространять эти явления на всю систему неправильно и несправедливо. При этом медики должны понимать, что поднимающиеся время от времени всплески негатива, неизбежно сопровождающиеся горячим участием тех, кто «там не был, но точно знает», пойдут на спад, если обоснованные претензии будут восприниматься как рабочее основание для улучшения работы медучреждений, а не в качестве сигнала к началу «военных» действий.

3. Дорогие наши пациенты

(проблемы льготного лекарственного обеспечения)

В предыдущих Докладах Уполномоченный обращал внимание на проблему обеспечения граждан льготными лекарственными препаратами. Особенно часто жалуются на нехватку лекарств люди, страдающие диабетическими заболеваниями. Анализируя случаи, когда наши заявители не получали нужное им количество тест-полосок к глюкометрам, столкнулись с удивительным явлением: общее количество имевшихся в наличии в течение года тест-полосок было выше рассчитанной потребности, но пациенты их не получали в достаточном количестве по причине ограниченного объема финансирования. И если для здравого смысла это нонсенс, то в бюрократической логике распорядителей бюджетных средств – вполне рациональное распределение ресурсов.

Произведенный министерством здравоохранения Самарской области расчет потребности в тест-полосках для больных с инсулинозависимым сахарным диабетом показал, что потребность области в тест-полосках составляет 66 700 упаковок, на приобретение которых требуется 85 млн. рублей. В 2013 году было закуплено 49 143 упаковки тест-полосок[56]. С учетом остатков от прошлого года их было в наличии даже больше расчетной потребности – 77 980 упаковок. Фактическое обеспечение федеральных и региональных льготников тест-полосками составило 54 468 упаковок.[57] Данные статистики показывают, что вроде бы проблемы с обеспечением больных граждан тест-полосками не существует. Но на деле, для конкретных пациентов все равно возникают проблемы в их своевременном получении и в нужном объеме.

Так, заявительница утверждает, что ее сыну Г., страдающему инсулинозависимым сахарным диабетом, в месяц необходимо 186 тест-полосок для измерения уровня глюкозы крови и 5 тест-полосок для измерения уровня кетоновых тел. Однако в Безенчукской ЦРБ за 5 месяцев выдано только 130 полосок для измерения уровня глюкозы[58].

При рассмотрении жалобы выяснилось, что сын заявительницы, будучи федеральным льготником, вправе рассчитывать только на бесплатные тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови. При этом Минздрав Самарской области обращает внимание на то, что тест-полоски выписываются врачом в соответствии со стандартами лечения, в рамках выделенного финансирования. Однако, сумма денежных средств, необходимая для обеспечения граждан необходимыми препаратами и изделиями в соответствии со стандартами лечения, превышает выделенные на эти цели средства, в связи с чем, «обеспечить льготополучателей изделиями медицинского назначения в полном объеме не предоставляется возможным»[59].

На 2013 год норматив финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего социальную услугу по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями установлен в сумме 638 рублей[60]. А сыну нашей заявительницы за одиннадцать месяцев было выдано лекарственных препаратов на сумму 64 494,60 рублей, что превышает установленный норматив финансовых затрат на одного федерального льготника в 9 раз. В связи с данным обстоятельством объем оказания ему льготной лекарственной помощи признан министерством здравоохранения Самарской области удовлетворительным[61]. Мы готовы были бы с этим согласиться, если бы не одно обстоятельство: с декабря 2012 года по декабрь 2013 года сын заявительницы фактически получил 850 тест-полосок, тогда как в год ему нужно, согласно стандарту медпомощи 1460 штук[62], а согласно рекомендациям эндокринолога, по информации заявительницы – 2190 штук. Конечно, надо учитывать, что потребность рассчитана с учетом норматива финансирования в 638 рублей в месяц на 1 льготника на все лекарства и медицинские изделия. Но это отнюдь не фактическая потребность. Специалисты подтверждают, что реальная потребность гораздо больше, но на всех полосок не хватает, в первую очередь в полном объеме обеспечивают полосками детей и особо тяжелых больных, а остальным – по остаточному принципу, кому-то вообще их не достается, если не ходят и не выпрашивают.

Заявки в медучреждениях формируются тоже в пределах нормативов. На практике только «диабетчикам» требуется почти 50 % от общей суммы средств (это самая затратная категория, хотя она и составляет только около 20% от всех льготников). И если им будут распределять препараты по фактической потребности, остальным льготникам (а их 80 %) почти ничего не достанется, а это недопустимо. И это признают и Минздрав, и руководители учреждений, которые формируют заявки. Но при этом почему-то считают нужным отвечать, что пациент «обеспечен препаратом в полном объеме».

Ветеран труда Ш. обратился к Уполномоченному по проблеме необеспечения лекарственным препаратом "Лантус СолоСтар" по причине его отсутствия в аптечной сети[63]. В ходе проведенной проверки установлено, что на день обращения гражданина Ш. в поликлинику 9 октября 2013 г. в аптеке льготного отпуска препарат действительно отсутствовал, в связи с чем пациенту был выписан рецепт отсроченного отпуска; препарат был выдан только 27 ноября, правда, сразу с учётом потребности на январь 2014 г.

А 70-летняя пенсионерка, проживающая в г. Жигулевск, находясь в аналогичной ситуации,  из-за отсутствия льготного инсулина в аптечной сети[64] была вынуждена дважды покупать его на свои деньги, т.к. лекарство необходимо ежедневно. Льготный препарат выдан пациентке также по отсроченному рецепту и также спустя почти два месяца.  Но в обоих случаях областной Минздрав посчитал, коль препараты, хоть и с задержкой, все-таки пациентам выданы, значит они обеспечены необходимыми лекарствами в полном объеме, и их льготное лекарственное обеспечение можно признать удовлетворительным[65].

При этом анализ поступающих Уполномоченному ответов из Минздрава показывает, что понятия «в полном объеме» и «удовлетворительное лекарственное обеспечение», с точки зрения специалистов здравоохранения, складываются также из того, что препараты назначаются с учетом тяжести заболевания, в соответствии со стандартами лечения, льготным Перечнем лекарственных средств, а главное - фактически затраченная на препараты сумма «значительно» превышает установленные на одного федерального или территориального льготника нормативы финансовых затрат в месяц (638 и 204 руб. соответственно).

Так, Минздрав сообщил, что за 10 месяцев 2013 года ветеран труда Ш. получил препараты на сумму 15944 руб., что почти в 8 раз превысило предусмотренное для территориального льготника финансирование, а на обеспечение лекарствами пенсионерки-инвалида из Жигулевска за тот же период затрачено более 40 000 руб., что также в несколько раз превышает нормативную сумму (6380 руб.), на которую вправе рассчитывать  федеральный льготник.

Но, как мы видим на практике, выполнение врачами требований лечебных стандартов и превышение нормативов финансовых затрат для самих пациентов совсем не означает достаточности выданных препаратов, также как и выдача лекарств по отсроченному рецепту не говорит о непрерывности и своевременности  лекарственного обеспечения.

Поэтому, хотя проблемы наших заявителей в результате и разрешились, все же полагаю, что считать льготное лекарственное обеспечение льготников удовлетворительным в таких случаях нельзя, поскольку это отрицательно сказывается на состоянии здоровья пациентов или вынуждает человека покупать необходимое ему лекарство за свой счет.

Еще одна проблема, проявившаяся в 2013 году и характерная для большинства субъектов Российской Федерации – недостаточность финансирования лекарственного обеспечения граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями за счет средств региональных бюджетов, поскольку лечение этой категории пациентов является дорогостоящим. В региональном бюджете просто не может быть таких огромных средств.

Из бюджета Самарской области на 2013 год были выделены бюджетные ассигнования в сумме 17, 8 млн. рублей только на лекарственное обеспечение детей этой категории больных, тогда как общая потребность составляет 194 млн. рублей в год для лечения 293 пациентов. Дефицит бюджета для лечения редких заболеваний составляет 176 млн. рублей[66]. В результате дополнительное выделение средств на приобретение необходимых для этой категории пациентов препаратов возможно только с помощью судебных решений.

К Уполномоченному обратилась руководитель Московского отделения общественной организации МОО «Другая Жизнь» Корсунская Ю.А. о содействии в обеспечении тяжелобольной пациентки С., страдающей редким (орфанным) заболеванием – пароксизмальной ночной гемоглобинурией, дорогостоящим лекарственным препаратом «Экулизумаб», рекомендованным для ее лечения по жизненным показаниям врачебным консилиумом Института детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П.Павлова. Организация и лечение пациентки лекарственным препаратом должно осуществляться министерством здравоохранения Самарской области за счет средств областного бюджета, однако министерство отказало в обеспечении тяжелобольной пациентки этим препаратом, сославшись на его отсутствие в утвержденном Перечне жизненно важных лекарственных препаратов, а также на то, что до сих пор не утвержден стандарт лечения заболевания, которым страдает пациентка.

И только после обращения пациентки в суд действия Минздрава были признаны неправомерными, и суд обязал министерство обеспечить С. лекарственным препаратом за счет средств областного бюджета в необходимом объеме на постоянной основе до момента излечения заболевания. Во исполнение решения суда препарат "Экулизумаб" закуплен для С. за счет средств областного бюджета, и в августе 2013 начато её лечение в стационарных условиях Тольяттинской ГКБ № 5. Но не черствость чиновников от медицины – причина такой ситуации, а недостаточные объемы финансирования.

Удалось подтвердить неправильные действия врачей при оказании медицинской помощи матери гражданки Д. в Большечерниговской ЦРБ[67]; к учреждению применены финансовые санкции - снята оплата в размере 20% стоимости госпитализации пациентки.

Выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи жительнице г. Сызрани Т.[68]; на Сызранскую городскую больницу № 2 и Сызранскую ЦГБ наложены штрафные санкции[69].